| 이유 |
1. 사건개요 피청구인은 2020. 6. 5. 청구인에 대하여 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용을 청구하였다는 이유로 업무정지 81일 처분(이하 “이 사건 처분”이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 요지 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 본 사건은 국민건강보험공단 부산경남지역본부(이하‘공단’)의 현장조사에 의해 발생한 장기요양급여 부당청구에 따른 환수금액에 의한 행정처분사항으로 최종적으로 환수금액이 미확정된 상태이다.
나. 즉 「노인장기요양보험법」 제55조(심사청구), 제56조(재심사 청구), 제57조(행정소송) 등의 규정에 의거 이의나 불복시 정해진 기간내에 청구나 소송을 제기하여 구제받을 수 있도록 하고 있다.
다. 청구인은 공단의 부당청구액 환수예정통보에 따라 의견을 제출하였으나 2020. 4. 12. 공단의 의견검토 결과 알림 공문 접수에 의거 환수금액(35,690,270원)이 결정되었다. 이에 청구인은 「노인장기요양보험법」 제55조에 근거하여 공단에 심사청구절차를 진행하고 있으며, 청구기간은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내이므로 2020. 7. 11.까지 심사청구를 할 계획이다. 이와 관련하여 공단의 부당청구액 환수에 대하여 전문변호사의 조력을 받아 소송까지 검토하고 있다.
라. 따라서 「노인장기요양보험법」상 청구인이 구제절차를 진행중에 있으면 최종적인 환수금액 확정시까지 업무정지처분은 부당하다고 본다.
마. 왜냐하면 「노인장기요양보험법 시행규칙」제29조 행정처분의 기준 제2항 나목의 부당청구액의 비율에 따라 업무정지처분기간이 달라질 수 있기 때문에 만약 부당청구액이 줄어들면 업무정지기간도 줄어듬으로 인하여 환수금액 최종 확정전에 업무정지처분시 청구인에게 회복할 수 없는 추가 손해가 발생할 여지가 있기 때문이다.
<보충서면>
가. 청구인은 국민건강보험공단 부산경남지역본부 요양지원부-○○○○○○(2020.4.9.)호 ‘장기요양급여비용 환수결정 통보’를 2020. 4. 13. 접수 인지하였으므로 노인장기요양보험법 제55조에 의거 2020. 7. 12.까지 공단에 심사청구를 할 수 있으며, 심사결정에 불복시 재심사 청구, 소송까지 할 수 있다.
나. 따라서 청구인은 불복절차를 진행하기 위하여 2020. 7. 7. 대리인을 선임하여 2020. 7 8. 공단에 심사청구 및 집행정지를 신청하였다.
다. 청구인과 공단의 쟁송결과에 따라 최종 환수금 결정금액에 정해질 때까지 피청구인은 업무정지 행정처분을 취소함이 합리적이고 마땅하다고 생각하므로 귀 위원회의 긍정적인 검토와 인용을 바란다. 3. 피청구인 주장 요지 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인이 개설하여 운영하고 있는 공동생활가정이 제공하여온 장기요양급여 유형은 ‘노인요양공동생활가정’으로서 ‘시설급여’로 지정되었으므로, 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제23조 제2항에서 정한 바와 같이 「노인복지법」 제35조 및 동 시행규칙 제22조와 별표에 따른 시설 및 인력을 갖추어 장기요양급여를 제공하여야 하며,
나. 수급자에게 장기요양급여를 제공하고 그 비용을 청구함에 있어 장기요양기관은 노인장기요양보험법령 및 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」(보건복지부 고시 제2016-242호, 2016. 12. 22. 이하 ‘이 사건 고시’라 한다.) 제5장 제1절 제48조(인력배치기준) 제49조(월 기준 근무시간) 제50조(근무인원) 제51조(근무인원수 산정방법) 등 기준에 따라 인력추가배치 가산을 청구하여야 함에도 한○○등 4명은 2017. 1월부터 2019. 6월까지 대상기간 월 기준 근무시간을 충족하지 못해 급여비용가산을 산정할 수 없으나, 사실과 다르게 가산 및 감산(감액)판정을 한 후 급여비용을 청구하여 인력추가배치 가산을 지급받은 사실이 있다.
다. 또한 이 사건 고시 제5장 제51조(근무인원수 산정방법) 제4항, 「근로기준법」 제60조(연차 유급휴가) 제2항의 규정에 따라 연차를 사용하여야 함에도 ○○○은 2019. 7월에, 요양보호사 ○○○는 2019. 10월에 근로기준법상 발생하지 않은 연차 유급휴가를 사용하여 월 기준 근무시간을 충족하지 못해, 2019. 7월, 2019. 10월에 인력배치기준을 위반하였음에도 인력 추가배치 가산을 청구하였으며,
라. 이 사건 고시 제4장 제44조(시설급여비용) 제45조(시설급여 비용 산정방법) 제2항 제1호에 따라 수급자가 외박하는 경우 그 기준에 따라 급여비용을 산정하여야 하나, 수급자 ○○○는 외박을 한 일부기간 사실과 다르게 1일당 수가로 청구하여 급여비용을 청구하여 이는 거짓이나 부정한 방법으로 재가급여비용을 청구한 사실에 해당되어 노인장기요양보험법 제37조제1항제4호를 위반한 사실이 있다(확인된 부당청구금액 : 35,690,270원 / 부당청구비율 : 11.89 / 월평균부당금액 : 1,019,722원).
마. 공단의 위반사항 조사결과에 따른 환수예정통보에 대해 청구인은 2020. 2. 26. 공단에 의견제출하였고, 공단은 의견제출 내용검토 결과(검토내용 : 공단의 환수예정통보금액은 현지조사를 통하여 밝혀진 사실관계를 바탕으로 노인장기요양보험법과 관련 고시, 세부사항 등에 따라 이루어진 적법한 처분이므로 장기요양급여비용 환수예정 통보한 35,690,270원을 환수 결정한다)를 2020. 4. 1. 청구인 및 피청구인에게 통보 하였으며, 피청구인은 그 환수 결정된 금액을 근거로 행정처분 하였다.
바. 또한, 청구인은 공단에 심사청구 하여 부당이득 환수금액이 조정될 것을 전제로 행정처분을 취소해 줄 것을 요구하고 있으나, 피청구인은 심사청구·행정소송 등의 처분결과를 반영하여 행정처분을 할 수 있으며, 현재 공단의 부당이득금 환수처분에 대한 심사청구·행정소송의 진행과 관련된 통보사항을 받은 사실이 없다.
사. 따라서 청구인에 부과된 행정처분은 청구인의 위반사항에 근거하여 내려진 적법한 처분이며 관련 법규에 근거하여 업무정지 81일 처분이 내려진 것이므로 청구인의 주장은 이유가 없다. 4. 이 사건 처분의 위법․부당여부 가. 관계법령
○「노인장기요양보험법」 제37조
○「노인장기요양보험법 시행규칙」 제29조 [별표 2〕
나. 판 단
(1) 청구인의 청구서, 피청구인의 답변서 등 제출된 각종 증거자료를 종합해 보면 다음과 같은 사실을 알 수 있다.
(가) 청구인은 2015. 3. 1. 부산광역시 ○○구 ○○○로 ○○○, ○○○호(○○동, ○○○○○○)에서 “○○요양원(실버홈)”이라는 명칭의 장기요양기관(이하 “사건시설”이라 한다)을 설치신고하여 운영하던 중, 2020. 1. 6. ~ 1. 9.까지 피청구인과 국민건강보험공단의 위 시설에 대한 합동 현지조사 결과, 사건시설에서 인력 추가배치 가산기준 위반청구, 외박기간 동안 1일당 수가 청구, 시설·인력에 관한 변경신고를 하지 않거나 거짓으로 신고 등의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 부당 청구한 사실이 확인되었다.
(나) 국민건강보험공단 부산경남지역본부장이 2020. 4. 6. 장기요양기관 현지조사 부당금액 및 행정처분(안) 세부내용을 아래와 같이 피청구인에게 통보함에 따라 피청구인은 2020. 4. 8. 청구인에게 처분 사전통지(청문통지)를 하였다.
- 조사대상 기간 : 2017.1월~2019.11월 (35개월)
- 장기요양 급여비용 총액 : 300,013,680원
- 부당청구 금액 : 35,690,270원
- 부당청구비율 : 11.89(%)
- 월평균 부당금액 : 1,019,722원
- 행정처분(안) : 업무정지 81일
- 위반행위 : 거짓·부정한 방법으로 장기요양급여비용 청구
(다) 청구인은 2020. 4. 27. 청문에서 “국민건강보험공단의 환수예정통보에 대한 검토결과를 수령한 후 90일 이내 공단에 이의신청 또는 행정심판·소송을 할 수 있으므로 그 기간중에는 어떠한 행정처분도 할 수 없음.”이라는 내용의 의견을 제출하였다.
(라) 피청구인은 2020. 6. 5. 청구인에 대하여 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용을 청구하였다는 이유로 이 사건 처분을 하였다.
(2) 살피건대, 「노인장기요양보험법」제37조제1항제4호·제9항 및 같은 법 시행규칙 제29조 [별표 2] 2. 개별기준 다목 1)에 의하면, 구청장은 장기요양기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우 그 지정을 취소하거나 6개월의 범위에서 업무정지를 명할 수 있다고 하여, 월평균 부당금액이 80만원 이상 240만원 미만이고 부당청구액의 비율이 4% 이상 5% 미만인 경우 업무정지 60일 처분이 규정되어 있고, 부당청구액의 비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 그 부당청구액의 비율의 소수점 이하는 1%로 본다고 규정되어 있다.
(가) 청구인은 국민건강보험공단의 환수결정통보에 대하여 현재 불복절차를 진행중이며, 쟁송결과에 따라 부정수급액이 줄어들어 업무정지 기간이 달라질 수 있으므로 최종 환수금 결정금액 확정시까지 업무정지처분은 부당하다고 주장하면서 이 사건 처분의 취소를 구하나,
(나) 국민건강보험공단 부산경남지역본부장의 현지조사 부당금액 및 행정처분(안) 세부내용 알림 통보서에 따르면 사건시설에서 재가급여비용을 부당 청구하여 「노인장기요양보험법」을 위반한 사실이 구체적으로 기재되어 있으며, 이와 달리 위반사실을 부인할 만한 자료는 찾아볼 수 없다. 또한 청구인이 국민건강보험공단의 부당이득금 환수처분에 대한 심사청구를 하였다는 사정만으로 이 사건 처분 자체가 위법·부당하다고 볼 수는 없는 점, 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 국민의 삶의 질을 향상하도록 함을 목적으로 하는 관계법령의 취지, 유사 사례의 빈발을 막고 다른 영업장과의 형평성을 유지하기 위해서라도 법 규정을 엄격하게 집행할 필요성이 큰 점 등에 비추어 보면, 청구인이 이 사건 처분으로 입게 될 불이익이 있다 하더라도 법령의 적법․정당한 적용으로 기대되는 법적 효과가 더 크다고 할 것이므로 관계법령에 따른 이 사건 처분을 달리 위법․부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유 없다 할 것이므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 재결한다.
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