결핵관리
Q. 결핵은 무슨 병인가요? 결핵의 원인은 무엇인가요?
결핵(tuberculosis, TB)은 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)이라는 세균에 의해서 발생하는 전염병입니다.결핵균은 다른 세균들과는 달리 자연계에서는 살 수 없고 사람의 몸 속에서만 살 수 있기 때문에 결핵 환자만 결핵균을 전염시킬 수 있습니다.결핵 환자가 기침할 때 공기 중으로 배출된 결핵균은 일시적으로 공기 중에 떠 있는데 주위 사람들이 그 공기로 숨을 쉴 때 폐로 들어가 전염이 일어나므로 결핵을 공기 매개성(air-borne) 전염병이고 부릅니다.결핵은 대부분 폐에서 생기고 폐결핵 환자가 결핵균을 전염시키므로 폐결핵을 결핵이라고 부르기도 합니다. 그렇지만 결핵은 우리 몸 어디서나 발생할 수 있어서 림프절에서 발생하면 림프절결핵, 척추에서 발생하면 척추결핵이라고 부릅니다. 이와 같이 폐 이외의 장기에서 발생한 결핵을 폐외결핵(肺外結核)이라고 부릅니다.
Q. 결핵균과 항산균(抗酸菌)은 같은 균인가요? 비결핵항산균은 결핵균과 다른가요?
결핵균을 관찰하기 위해서는 빨간 색 염료로 염색한 후 산(acid)으로 탈색하는 과정을 거치는데 결핵균은 벽이 두꺼워서 탈색이 잘 되지 않는 특징이 있기 때문에 항산균(抗酸菌, acid fast bacilli : AFB)라고 부르며 현미경으로 보면 빨간 막대 모양으로 보입니다.그런데 결핵균 이외에도 항산성을 보이는 균들이 있는데 이들을 통칭해서 비결핵항산균(non-tuberculous mycobacteria : NTM)이라고 부릅니다. 객담검사에서 항산균이 관찰되면 대부분 결핵균이지만 가끔 비결핵항산균의 모양은 결핵균과 같지만 전혀 다른 균으로 자연계에서도 살 수 있으며 전염성이 없어서 주위 사람들에게 균을 전파하지 않을 뿐 아니라 독성이 약해서 병을 잘 일으키지도 않습니다. 그러므로 간혹 객담검사에서 비결핵항산균이 검출되더라도 대부분 걱정하지 않으셔도 됩니다.
Q. 결핵감염이란 무엇인가요? 결핵환자의 가족인데 결핵균에 감염되지 않을 수도 있나요?
결핵균의 전염(transmission)은 결핵 환자가 기침할 때 공기 중으로 배출되는 결핵균을 주위 사람이 숨을 들이마실 때 기도를 통하여 폐로 들어가면서 발생합니다. 폐로 들어온 결핵균은 1차 방어기전인 선천면역(innate immunity)에 의해서 제거 되거나 선천 면역을 극복하고 폐 속에서 증식할 수 있습니다. 결핵균이 선천면역을 극복하고 증식하면 강력한 이차 방어기전인 세포매개성 면역반응(cell mediated immunity)이 발생하여 결핵균을 억제하게 됩니다. 결핵균에 대한 세포매개성 면역반응이 발생할 때 형성된 면역세포는 평생 동안 혈액 속에 남아 있기 때문에 이를 확인함으로써(결핵감염검사) 결핵감염 여부를 진단할 수 있습니다. 결핵균이 폐로 들어오더라도 선천면역에 의해 결핵균이 제거되었을 경우 결핵감염이 발생하지 않습니다. 그러므로 결핵균이 폐로 들어오지 않은 경우와 폐로 들어 왔더라도 선천면역에 의해 결핵균이 제거되었을 경우 모두 결핵감염검사 음성을 보입니다. 그러므로 결핵환자와 가까이 지내더라도 결핵감염이 발생하지 않을 수 있으며(결핵감염검사 음성) 결핵환자의 가족 중에서 절반 정도에서만 결핵감염검사에서 양성을 보입니다.
Q.결핵감염검사란 무엇이고 투베르쿨린(PPD) 검사는 왜 하나요? 혈액검사로 감염여부를 알 수 있나요?
결핵균이 폐로 들어와서 증식하면 결핵균에 대한 세포매개성 면역기전이 발생하고 이 과정에서 형성된 면역세포(T-림프구)는 평생 동안 혈액 속에 존재합니다. 결핵감염검사는 결핵균에 대한 면역세포가 존재하는지 확인하여 결핵감염 여부를 진단합니다. 결핵감염검사 방법으로는 결핵균 항원(투베르쿨린, PPD)을 피부에 주사해서 면역반응으로 부어오른 부분의 크기를 자로 측정하여 진단하는 투베르쿨린 검사가 표준 검사 방법입니다. 최근 혈액검사로 피 속에 결핵균에 대한 면역세포가 있는지 관찰하는 검사(Quantiferon-TB)가 개발되었지만 아직은 제한적으로 사용되고 있습니다. 결핵균에 대한 면역세포는 한 번 형성되면 평생 지속되며 결핵이 완치된 후에도 결핵감염검사에서 양성을 보입니다. 그러므로 결핵감염검사는 이전에 결핵균에 감염된 적이 있는지 알아보는 검사로 양성이면 지금 결핵이 있다는 의미는 아닙니다
Q. 결핵균에 감염되면 모두 결핵이 발생하지 않나요? 결핵감염과 결핵은 어떻게 다르고 잠복결핵감염이란 어떤 것인가요?
결핵균이 폐로 들어 와서 1차 방어기전인 선천면역을 극복하고 증식하면 2차 방어기전인 세포매개성 면역반응이 발생하여 결핵균을 제거합니다. 대부분의 경우 세포매개성 면역반응에 의해 결핵균들이 살균되거나 증식하지 못하도록 억제되지만 일부에서는 결핵균이 면역기전을 극복하고 지속적으로 증식하여 병이 발생하는데 이를 결핵이라고 합니다. 결핵균에 대한 세포매개성 면역반응에 의해 결핵균이 억제되어 있다가도 여러 가지로 면역기전이 약해지는 상황이 발생하면 억제되었던 결핵균이 다시 증식을 시작하여 결핵이 발생할 수 있습니다. 보통 사람의 경우 결핵감염이 발생하면(결핵감염검사에서 양성) 10% 정도에서 평생에 걸쳐 한 번 정도 결핵이 발생할 확률이 있는데 결핵감염 후 2년 이내에 5% 정도 발생하고 그 이후 평생에 걸쳐 5% 정도 발생합니다. 그러므로 결핵에 감염된 사람의 90%는 평생 동안 결핵에 한 번도 안 걸리고 지내게 됩니다. 결핵감염검사 양성이지만 현재 결핵이 없는 상태를 잠복결핵(latent tuberculosis infection)이라고 하며 결핵균이 억제되어 있어 증식하지 않고 있지만 결핵이 발생할 위험성이 조금 있다는 의미입니다.
Q. 폐외 결핵(림프절 결핵, 척추 결핵)은 어떻게 발생하나요? 림프절 결핵은 격리하지 않아도 되나요?
결핵감염 초기에 폐로 들어온 결핵균이 증식하면 염증 반응이 발생하고 일부 결핵균은 손상된 폐혈관에 들어가서 혈액을 타고 전신으로 퍼질 수 있습니다. 결핵균에 대한 세포매개성 면역기전이 활성화되는데 수 주의 시간이 소요됩니다. 대부분의 경우 활성화된 세포매개성 면역기전에 의해서 퍼진 장기에서 결핵균이 억제되어 잠복결핵 상태로 지내게 됩니다. 나중에 여러 가지 이유로 면역기전이 약해지면 억제되었던 결핵균이 다시 증식하여 결핵(병)이 발생하게 되는데 폐에서 잠복하고 있던 결핵균이 다시 증식하면 폐결핵이라 하고 폐 이외의 장기에서 잠복하고 있던 결핵균이 다시 증식하면 폐외 결핵(肺外結核)이라고 합니다. 결핵균은 산소를 좋아하기 때문에 85% 정도의 결핵은 폐에서 발생하고 15% 정도만 폐 이외의 장기에서 결핵이 발생합니다. 폐외 결핵은 모든 장기에서 발생할 수 있는데 우리나라의 경우 흉막 결핵, 림프절 결핵이 흔하고 장결핵, 척추 결핵 등이 발생할 수 있습니다. 결핵은 공기 중으로 배출된 결핵균을 흡입함으로써 전염되므로 폐외 결핵은 주위사람들에게 결핵균을 전파하지 않으며 치료 방법은 폐결핵과 유사합니다.
Q. 누가 저에게 결핵균을 옮겼나요? 제가 과거에 결핵으로 치료받은 적이 있는데 최근 딸이 결핵에 걸렸습니다.저 때문인가요?
결핵은 결핵환자가 퍼뜨리는 전염병이므로 결핵균에 감염된 사람 또는 결핵환자가 발생하였다면 이는 또 다른 결핵환자가 이전에 그 사람에게 결핵균을 전파하였다는 것을 의미합니다. 그렇지만 어떤 결핵환자가 그 사람에게 결핵균을 전파하였는지 알 수 없는 경우가 대부분입니다. 왜냐하면 결핵균에 감염된 후에 바로 결핵이 발생하는 경우는 드물고 대부분 수년에서 수십년 동안의 잠복기를 보낸 후에 결핵이 발생하므로 어떤 사람이 과거에 그 사람에게 결핵균을 전파시켰는지 찾아내는 것은 거의 불가능합니다. 물론 결핵환자의 가족과 같이 결핵환자와 가까이 지낸 사람에서 나중에 결핵이 발생하였다면 이전에 가까이 지냈던 결핵환자로부터 감염되었을 가능성이 상대적으로 높지만 우리나라와 같이 결핵이 많은 나라에서는 다른 결핵환자로부터 감염되었을 가능성도 큽니다. 그러므로 내가 과거에 결핵으로 치료받았는데 나와 가까이 지냈던 사람에서 결핵이 발생하더라도 내가 감염시켰다고 죄책감을 느낄 필요는 없습니다. 왜냐하면 다른 결핵환자에 의해서 감염이 되었을 가능성이 크고 현실적으로 누구에게서 감염되었는지 찾아내기도 어렵기 때문입니다.
Q. 결핵에 걸리면 어떤 증상이 있나요? 아무 증상이 없는데 결핵일 수 있나요?
결핵의 증상은 아주 다양하여 합니다. 기침, 가래, 미열, 기운이 없는 증상 등이 있을 수 있고 아무런 증상이 없을 수도 있습니다. 그러므로 건강검진에서 시행한 흉부방사선 사진에서 우연히 결핵이 발견되기도 합니다. 결핵의 가장 흔한 증상인 기침은 감기, 천식, 기관지염 등에서도 관찰되므로 증상만으로 결핵과 이들 질환들을 구별하기가 어렵습니다. 그리고 결핵은 감기나 기관지염처럼 흔한 질환이 아니기 때문에 결핵이 발생하여 기침을 할 경우에도 대부분 감기로 생각하고 감기약을 복용하면서 지내는 경우가 많습니다. 그러나 감기 증상은 1 주 정도 지나면 대부분 호전되므로 특별한 원인 없이 기침, 가래가 2 주 이상 지속되면 결핵의 가능성을 의심하고 의사의 진료를 받아보는 것이 좋습니다. 그리고 결핵환자와 가까이 지냈던 사람들의 경우 아무런 증상이 없어도 결핵에 걸렸을 가능성이 상대적으로 높으므로 접촉자 검진을 받아보는 것이 좋습니다.
Q. 결핵균 검사를 위해서 객담은 어떻게 뱉는 것이 좋은가요? 가래가 없는데 가래(객담) 검사를 하라고 하는데 어떡해요?
- 객담통 뚜껑을 열고 한 손으로 잡고 심호흡을 3회 실시하여 폐 깊숙이 있는 가래가 잘 나올 수 있도록 합니다.
- 심하게 기침하여 기도 깊숙이 있는 객담을 객담통에 뱉고 객담통 뚜껑을 닫아 제출합니다.
- 객담의 양이 적으면 심호흡과 기침을 여러번 반복 최대한 많은 양의 객담을 뱉습니다.
Q. 객담(결핵균) 도말 및 배양검사란 무엇인가요? 객담 검사는 결과는 왜 오래 걸리나요?
결핵균 도말검사는 객담을 유리 슬라이드에 펴 바르고(도말, smear) 염색하여 현미경으로 직접 결핵균을 관찰하므로 결과를 빨리 알 수 있는 장점이 있는 반면에 민감도(결핵환자의 객담에서 결핵균을 발견할 확률)가 낮은 단점이 있습니다. 결핵균 배양검사는 결핵균이 잘 자라는 배지(media)에 객담을 넣고 결핵균이 증식하여 균 덩어리를 만들면 이를 관찰하여 객담에 결핵균이 있는 것을 확인하는 방법입니다. 결핵균은 아주 서서히 증식하므로 배양검사 결과를 알기 위해서는 오랜 시간이 소요되지만 (2주 - 2개월) 소수의 결핵균만 있어도 확인할 수 있으므로 민감도가 높은 장점이 있습니다. 객담 결핵균 검사는 도말검사와 배양검사를 동시에 시행하므로 도말 검사에서 결핵균이 검출되지 않더라도 배양검사에서 결핵균이 검출되는 경우가 많으므로 도말검사 음성일 경우 배양검사 결과가 나올 때 까지 기다려 보아야 한다고 하는 것입니다.
Q. 비활동성 결핵이란 무엇인가요?
흉부 방사선 사진에서 관찰되는 결핵 병변을 활동성과 비활동성 결핵으로 나눌 수 있습니다. 활동성 결핵(active tuberculosis)이란 결핵 병변에서 결핵균이 증식하면서 병을 일으키고 있는 상황으로 간단히 결핵이라고도 부르며 치료가 필요합니다. 비활동성 결핵(inactive tuberculosis)이란 이전에 결핵균이 증식하면서 폐병변을 만들었지만 결핵약의 복용이나 면역기전에 의해 결핵균이 모두 죽거나 억제되어 결핵균의 증식이 없는 상태(흉터)를 말합니다. 그러므로 비활동성 결핵은 치료가 필요 없습니다. 건강 검진 등으로 흉부 방사선 사진을 찍었을 때 비활동성 결핵 병변이 관찰되면 안심하셔도 됩니다. 그렇지만 방사선 소견만으로 활동성 결핵과 비활동성 결핵을 정확히 구별할 수 없는 경우가 많으므로 활동성 결핵이 의심되면 객담 결핵균검사 등을 추가로 시행하기도 합니다.
Q. 결핵진단을 받은 적이 없는데 흉부방사선 사진을 찍었는데 과거에 결핵 앓은 흉터가 있다고 합니다. 치료하지 않아도 저절로 나을 수 있나요?
결핵에 걸린 사람 중에서 일부는 결핵약을 복용하지 않아도 면역기전에 의해 결핵이 치료되기도 합니다. 그러므로 결핵진단을 받은 적이 없는데 흉부방사선 사진을 찍었는데 과거에 결핵 앓은 흉터가 있는 사람은 과거에 결핵이 발생하였지만 결핵인 줄 모르고 지내다가 면역기전에 의해서 결핵병변이 치유되고 그 후유증(흉터)이 흉부 방사선사진에서 관찰되는 것입니다. 이와 같이 치유된 결핵병변(흉터)이 흉부 방사선사진에서 관찰될 때 비활동성 결핵이라고 하며 결핵 치료가 필요 없습니다.
Q. 약제 감수성(내성) 검사는 무엇인가요?
결핵균 중에서 일부는 결핵약(항결핵 약제)에 내성(resistance)을 보일 수 있습니다. 그리고 약제 내성 결핵균에 의해 결핵이 발생한 환자는 결핵약을 복용하여도 치료가 되지 않습니다. 결핵약의 종류는 10가지 정도 되는데 결핵균이 어떤 결핵약에 잘 듣는지(감수성인지) 또는 내성이 있는지 알아보는 검사를 약제 감수성검사라고 합니다. 약제 감수성검사는 배양된 결핵균을 이용하기 때문에 결핵치료를 시작할 때 결핵균이 어떤 결핵약에 내성이 있는지 알 수 없습니다. 그렇지만 결핵을 치료할 때 4 가지 결핵약을 동시에 복용하기 때문에 결핵균이 한 두 가지 결핵약에 내성을 보이더라도 다른 약에는 감수성을 보이므로 대부분 치료가 잘 됩니다. 대부분 결핵 치료 중 약제 감수성 검사 결과가 나오는데, 복용 중인 모든 결핵약에 감수성을 보이면 표준 처방대로 치료를 계속하고, 결핵약 중에서 내성을 보이는 약제가 있으면 감수성을 보이는 다른 약으로 바꾸고 치료 기간을 연장하여 치료하게 됩니다.
Q. 결핵 환자인데 다른 사람에게 결핵균을 전염시키지 않으려면 어떻게 해야 하나요? 결핵약 먹고 있는데 언제까지 마스크 쓰고 살아야 하나요?
결핵은 폐결핵환자가 말이나 기침할 때 공기 중으로 배출되는 결핵균을 주위 사람들이 숨을 쉴 때 폐로 들어가서 전염됩니다. 그러므로 결핵환자는 마스크를 하여 결핵균이 공기 중으로 방출되는 것을 감소시켜 주위 사람들이 결핵균에 감염되는 것을 방지하는 것이 중요합니다. 사람의 몸 밖에 나온 결핵균은 수 시간 이내에 죽기 때문에 식기나 이불, 칫솔, 장난감 등을 통해서 전염되지 않습니다. 결핵환자가 결핵약을 복용하면 수일 이내에 대부분의 결핵균이 사멸하여 전염성이 급격히 감소하지만 1-2 주 정도는 전염성이 있는 경우가 있으므로 치료 초기에는 마스크를 착용하고 외출을 삼가하는 것이 좋습니다. 결핵환자는 타인에 대한 전염성이 없어진 후에도 완치를 위해서 6개월 동안결핵약을 복용하여야 합니다. 그러므로 결핵약을 복용하고 있는 중이라도 진료 의사가 전염이 없다고 판정하면 마스크를 할 필요가 없으며 같이 장소에서 식사를 하거나 일상 생활에 지장을 받을 필요가 없습니다.
Q. 접촉자 검진이 무엇인가요? 아버지께서 폐결핵이라는데 저도 결핵에 옮았는지 걱정이 됩니다.
폐결핵은 전염병이므로 폐결핵 환자와 가까이 지냈던 사람들이 결핵균에 감염될 위험성이 큽니다. 접촉자 검진이란 전염성 결핵환자가 발생하였을 때 결핵환자와 가까이 지냈던 사람들을 대상으로 결핵균에 감염되었는지 그리고 결핵이 있는지 알아보는 검진입니다. 결핵환자의 전염성이 크고 가까이 지낸 정도와 기간이 길면 결핵균에 감염될 위험성이 더 증가하므로 결핵환자의 가족과 같이 결핵감염의 위험성이 큰 사람들을 대상으로 접촉자 검진을 시행합니다. 폐결핵 환자의 전염성은 결핵으로 진단받고 결핵약을 복용하기 직전이 가장 높으므로 폐결핵을 조기에 진단하여 치료함으로써 결핵균의 전파를 차단하기 위하여 정부는 결핵환자와 가까이 지낸 가족과 동거인들에 대해 무료로 접촉자 검진을 시행하고 있습니다. 폐결핵 초기에는 기침, 가래 같은 증상이 없을 수 있으므로 아무런 증상이 없더라도 결핵환자와 가까이 지낸 가족이라면 접촉자 검진을 받아보는 것이 안전합니다.
Q. 접촉자 검진은 어떻게 받나요?
폐결핵으로 진단되면 전담 간호사는 환자 분의 가족 및 동거인 수만큼 “접촉자 검진 수첩”을 드립니다. 수첩에는 “결핵 및 (잠복)결핵감염 검사에 대한 쿠폰”이 있기 때문에 가까운 의료기관에 내원하면 해당 검사를 무료로 받을 수 있습니다. 결핵검사는 접촉자가 결핵환자인지 알아보는 검사로 모든 접촉자 검진 대상자에 대해서 흉부 방사선 촬영을 하고 기침, 가래와 같은 증상이 있거나 방사선 사진에서 결핵이 의심되면 추가로 객담 결핵균 검사를 시행할 수도 있습니다. 결핵감염검진은 접촉자가 결핵균에 감염되었는지 알아보는 검사로 투베르쿨린 검사와 혈액검사(인터페론감마분비검사) 2 가지 방법이 있는데 투베르쿨린 검사가 표준검사입니다.
Q. 접촉자 검진에서 결핵감염검사는 왜 하나요? 잠복결핵감염 치료란 무엇인가요?
정상인의 경우 결핵균에 감염되면 처음 2년 이내에 5%에서 결핵이 발생하고 2년 후부터 평생에 걸쳐 5%에서 결핵이 발생할 위험성이 있다고 알려져 있습니다. 그리고 소아와 면역억제 환자의 경우 결핵이 발생할 위험성은 더욱 증가합니다. 결핵균에 감염되었지만(결핵감염검사 양성) 결핵이 없는 상태를 잠복결핵감염이라고 하며 결핵발생의 위험성이 있다는 의미입니다. 잠복결핵상태인 사람이 한 두 가지 결핵약을 수 개월간 복용하면(잠복결핵감염치료) 결핵이 발생하는 것을 어느 정도 예방할 수 있습니다. 그러므로 접촉자 검진에서 결핵감염검사를 시행하는 이유는 결핵은 없지만 결핵균에 감염되면 결핵으로 발병할 위험성이 큰 사람들에 대해서 잠복결핵감염 치료를 시행하여 결핵이 발생하는 것을 예방하기 위함입니다.
Q. 잠복결핵감염 치료는 해야 하나요? 잠복결핵감염은 어떻게 치료 하나요?
잠복결핵감염의 치료방법은 결핵약 중에 아이나 혹은 리팜핀 단독, 또는 두 가지 약을 병합한 치료를 선택할 수 있습니다. 일반적으로 아이나 단독인 경우 9개월, 리팜핀 단독으로 4개월, 아이나와 리팜핀을 병합하여 3개월 사용할 수 있는 요법 등을 권유하고 있습니다. 잠복결핵감염의 치료를 받게 되는 경우 결핵 치료와 마찬가지로 결핵약의 부작용 발생에 대해서 주의하여야 합니다. 결핵환자의 경우 결핵으로 진단받기 전에 많은 사람들에게 결핵균을 전염시킬 수 있습니다. 그러므로 잠복결핵감염 치료를 통하여 결핵이 발생하는 것을 예방하는 것은 중요한 조기 결핵퇴치를 위해서 중요합니다. 그렇지만 잠복결핵감염 치료가 쉽지 않고 잠복결핵감염 치료를 하더라도 결핵 발생을 완전히 예방하지 못하므로 잠복결핵감염 치료 대상자의 선정 기준은 국가마다 다릅니다. 우리나라의 경우 밀접 가족 접촉자의 경우 35세 미만의 연령 모두와 35세 이상의 경우 결핵 발병의 고위험군에 대해 우선적으로 잠복결핵감염 검사와 치료를 권고하고 있습니다. 또한 35세 이상이라도 접촉의 강도가 높을 경우잠복결핵감염 검사와 치료를 고려할 수 있습니다. 고위험군이란 장기간 면역억제제 혹은 스테로이드를 복용하고 있거나 예정인 환자, 후천성 면역결핍증 (AIDS) 환자, 당뇨병, 만성신부전, 과거 결핵을 치료한 적이 없으나 흉부방사선 사진에서 자연치유된 흔적이 있는 경우 등이 있습니다. 결핵의 경우 반드시 치료를 받아야 하지만 잠복결핵감염 치료의 여부는 주치의와 상의하여 결정하시면 됩니다.
Q. 같은 반에 친구가 결핵이라고 하는데 어떡해야 합니까?집단생활을 하는 시설에서 결핵이 발생하면 접촉자 검진을 어떻게 하나요?
결핵균의 전염(transmission)은 결핵 환자가 기침할 때 공기 중으로 배출되는 결핵균을 주위 사람이 숨을 들이 마실 때 기도를 통해 폐로 들어가면서 발생합니다. 따라서 학교와 같이 집단생활을 하는 시설에서 결핵 환자가 발생하면 시설 내에 결핵 유행이 발생할 가능성이 있으므로 다양한 정부 기관이 참여하여 역학 조사(접촉자 검진)를 통해 결핵환자를 조기에 발견하여 치료함으로써 결핵균 전파를 조기에 차단하고 잠복결핵감염자들에 대한 잠복결핵감염 치료를 시행합니다. 집단생활을 하는 시설에서 결핵환자가 발생하면 보건 당국에서는 국가 결핵관리 지침에 따라 역학 조사 방법과 대상을 선정하여 시행하므로 협조하여야 합니다.
Q. 결핵에 걸리지 않으려면 어떻게 해야 하나요?
결핵은 결핵환자가 퍼뜨리는 공기-매개성 전염병이므로 결핵환자와 가까이 지내는 것을 피하고 가까이 있어야 할 경우에는 마스크를 써서 결핵균이 폐로 들어오는 것을 예방하는 것이 필요합니다. 그런데 결핵이 발생하여 기침을 할 경우 대부분 감기로 생각하고 지내다가 기침이 2 주 이상 지속되면 뒤늦게 결핵을 의심하고 흉부 방사선 사진을 찍고 객담 검사를 하여 결핵으로 진단하게 됩니다. 그러므로 결핵은 증상이 발생한 지 오랜 시간이 지난 후에 진단되는 경우가 많습니다. 그리고 결핵으로 진단받고 결핵약을 복용하면 전염성은 급격히 감소합니다. 그러므로 대부분의 결핵균 전파는 결핵환자와 주위에 있는 사람들이 결핵환자인지 모를 때 발생합니다. 우리나라와 같이 결핵 발생률이 높은 나라에서는 노력한다고 하여 결핵감염을 피하기가 어렵습니다. 그러므로 결핵감염을 예방하는 가장 효과적인 방법은 정부가 결핵퇴치 사업을 적극적으로 추진하여 우리 나라의 결핵 발생률을 줄이는 것입니다. 결핵균에 감염된 사람 중에서 면역이 약한 사람에서 결핵이 잘 발생하므로 충분한 영양섭취와 함께 과로, 스트레스와 같이 면역기전을 약화시키는 상황을 피하는 것이 결핵 예방에 도움이 됩니다.
Q. 결핵을 왜 후진국 병이라고 부르나요?
결핵 치료를 위해서는 6개월 이상 많은 숫자의 결핵약들을 복용하여야 합니다. 그런데 대부분의 결핵 증상은 1 개월 이내에 호전되고, 결핵약에 부작용이 발생하는 경우도 많으므로 결핵환자는 치료 도중에 결핵약의 복용을 중단하기 쉽습니다. 치료 도중에 결핵약의 복용을 중단하면 죽어가던 결핵균들이 다시 자라서 치료에 실패하게 됩니다. 치료에 실패한 결핵환자는 주위 사람들에게 결핵균을 지속적으로 전파하여 결핵 발생률이 증가하게 됩니다. 그러므로 결핵퇴치를 위해서는 결핵환자가 발생하였을 때 조기에 발견하고 환자관리를 철저히 하여 완치시킴으로써 결핵균의 전파를 차단하여야 합니다. 선진국에서는 결핵퇴치를 위한 보건 시스템을 갖추고 환자관리를 체계적으로 시행하여 결핵 발생률이 매우 낮습니다. 그렇지만 후진국의 경우 어려운 경제 여건으로 결핵환자 관리가 제대로 이루어지지 않아 치료에 실패하는 환자가 많고 이들이 지속적으로 결핵균을 퍼뜨림에 따라 결핵 발생률이 높습니다. 그러므로 결핵을 후진국병이라고 부르며 전 세계적으로 대부분의 결핵환자가 후진국에서 발생하고 있습니다.
Q. 왜 우리나라에 결핵환자가 많습니까?
약 50년 전만 해도 우리나라의 결핵 발생률은 후진국 수준으로 매우 높았습니다. 그러나 범국가적인 결핵퇴치 사업과 경제발전에 힘입어 우리나라의 결핵 발생률은 꾸준히 감소하여 현재는 전 세계적으로 중간 정도의 결핵 발생률을 보이고 있습니다. 그러나 최근 들어 꾸준히 감소하던 결핵발생률이 정체되어 있으며 우리나라보다 못 사는 브라질이나 멕시코보다도 결핵 발생률이 높아 OECD 가입국가 중에서 가장 높은 결핵발생률과 사망률을 보이고 있습니다. 우리나라의 경제 수준에 비해 결핵발생률이 높은 이유 중의 하나는 결핵환자 관리가 체계적으로 이루어지지 않아서 결핵 치료에 실패하는 환자가 많고 이들이 주위 사람들에게 결핵균을 지속적으로 전염시키기 때문입니다. 그러므로 우리나라의 결핵발생률을 줄이기 위해서는 우리나라 현실에 적합한 결핵관리 시스템을 구축하고 결핵환자를 조기에 발견하고 모든 결핵환자가 치료가 끝날 때까지 결핵약을 잘 복용하도록 철저히 관리하여 치료 성공률을 높여야 합니다. 이를 위하여 정부는 결핵퇴치 사업을 보다 적극적으로 추진하여 우리나라의 결핵 발생률을 선진국 수준으로 낮춤으로써 국민들을 결핵의 공포로부터 해방시키고 국제화 시대에 결핵 후진국의 오명을 벗어야 하겠습니다.
Q. 결핵퇴치 사업이란 무엇인가요?
결핵은 우리나라에서 가장 심각한 법정 전염병으로 정부는 국민들을 결핵으로부터 보호하기 위해 다양한 결핵퇴치 사업을 추진하고 있습니다. 민간 의료 시설이 부족했던 과거에는 국가적인 결핵검진 사업과 보건소를 중심으로 결핵 치료와 환자 관리가 이루어졌지만 경제 발전과 함께 민간 의료 수준이 향상됨에 따라 지금은 대부분의 결핵이 민간 의료기관에서 진단되고 대부분의 결핵환자가 민간 의료기관에서 치료받고 있습니다. 그러므로 결핵퇴치 사업의 대상도 과거에는 보건소 중심이었으나 지금은 민간 의료기관에서 치료받는 결핵환자들로 바뀌었습니다.이에 정부에서는 대부분의 결핵환자가 치료받고 있는 민간 의료기관의 결핵 치료 성공률을 높이기 위해 결핵 진료비를 보조하고 결핵 전담간호사를 파견하여 결핵환자를 도와주고 관리하는 민간공공협력(private-public mix, PPM) 사업 중심으로 다양한 결핵퇴치사업을 추진하고 있습니다.정부는 현재의 국내 결핵실태를 위기로 진단하고, 2020년까지 결핵 발생률을 선진국 수준까지 줄이기 위해 “결핵조기퇴치 New 2020 Plan”의 사업 계획을 마련하고 민간공공협력사업 이외에도 결핵환자 조기 발견체계 강화를 위한 접촉자 검진 사업 및 잠복결핵 감염자 치료 확대 사업, 결핵 환자에 대한 경제부담 완화를 위한 결핵환자 의료비 지원 사업 등을 추진하고 있습니다.
Q. 민간공공협력사업과 PPM 사업이란 무엇인가요? 그리고 결핵 전담간호사는 무슨 일을 하나요?
우리나라의 경우 대부분의 결핵환자가 민간 의료기관에서 치료받고 있으므로 우리나라 결핵퇴치를 위해서는 민간 의료기관에서 치료받는 결핵환자들의 치료 성공률을 높여야 합니다. 그런데 민간 의료기관의 경우 환자관리가 체계적으로 이루어지지 않기 때문에 치료 실패율이 높았습니다. 그러므로 정부는 결핵에 대한 전문지식과 정부에서 추진하고 있는 다양한 결핵퇴치 사업들에 대하여 교육을 받은 결핵 전담간호사들을 육성하여 민간 의료기관에 파견하여 결핵환자 교육과 복약 상담, 부작용 상담, 그리고 결핵약을 꾸준히 복용하도록 확인하는 환자관리를 시행함으로써 민간 의료기관의 결핵 치료성공률을 높이고 있습니다. 그러므로 민간 의료기관에서 치료받는 결핵환자의 치료성공률을 높이기 위해서 민간 의료기관(치료)과 정부(환자관리)가 협력하는 사업을 민간공공협력(private-public mix, PPM)사업이라고 합니다. 결핵은 법정전염병이므로 결핵예방법에 따라 결핵환자를 진단한 의사는 지체없이 환자 발생신고를 하여야 하고 결핵 전담간호사는 의사를 도와 환자분이 무사히 결핵치료를 마칠 수 있도록 도와드리는 역할을 합니다. 간혹 미리 상의를 드리지 않은 상태에서 결핵 전담간호사가 환자분에게 전화로 연락해서 결핵치료에 대해서 말씀드리면 환자분이 당황하실 수 있는데 전담간호사는 환자분이 무사히 결핵치료를 도와주는 역할 이외에는 하지 않기 때문에 안심하셔도 됩니다.
Q. 민간 병의원에서 결핵치료를 받으려면 비용이 많이 들지 않나요? 결핵환자 의료비 지원 사업이 무엇인가요?
결핵은 정부에서 관리해야 하는 법정 전염병이므로 민간 병의원에서 치료받는 결핵환자들이 진료비가 부담이 되지 않도록 진료비 지원을 하고 있습니다. 민간 병의원에서 결핵으로 진단되면 산정특례 신청서를 작성하여 제출하면 건강보험에서 요양급여비용의 10%만 부담 하는 혜택을 받게 됩니다. 이에 더하여 질병관리청에서는 민간의료기관에서 진료 받은 결핵환자의 경제적인 부담을 해소하여 치료 성공률을 높이고자 “결핵환자 의료비 지원 사업”을 시행하고 있습니다. 산정특례에 등록된 환자로 본인 부담금의 50%를 추가로 지원해 드리고 있습니다. 따라서 환자분이 결핵으로 진료를 받고 병원비(요양급여비)가 50000원이 나왔다면, 산정특례혜택과 의료비 지원 사업을 통해 총 본인 부담금의5% 인 2500원 만 병원에 내면 되겠습니다. 하지만 산정특례와 의료비 지원 사업 혜택에 비급여 항목은 제외되기 때문에 이에 해당하는 금액은 100% 본인 부담을 하셔야 합니다.
나. 결핵치료
Q. 결핵 치료는 보건소와 민간병의원 중 어디에서 하는 것이 더 좋을까요?
과거 우리나라의 의료수준이 낮고 결핵환자가 많을 때에는 대부분의 결핵환자가 보건소에서 치료 받았습니다. 그러나 경제발전과 함께 민간 의료수준이 향상됨에 따라 지금은 90% 이상의 결핵환자들이 민간 병의원에서 치료받고 있습니다. 정부에서는 민간의료기관에서 진료 받는 결핵환자의 치료 비용을 지원하고 있으며(본인 부담 5%) 결핵 전담간호사를 양성하여 민간 의료기관에 파견하여 결핵환자 관리를 도와주는 민간-공공 협력(private-public mix, PPM)사업을 추진하고 있으므로 민간 의료기관에서도 저렴한 비용으로 결핵 치료를 받을 수 있습니다. 보건소의 경우 민간 의료기관에 비해 전문적인 진료를 받을 수 없기 때문에 약제내성 결핵, 결핵약 부작용, 동반 질환 등으로 치료가 어려운 결핵의 경우에는 민간 병원에서 치료받는 것이 안전합니다. 그렇지만 보건소가 가깝고 병원에 가기 어렵고, 부작용 등 치료에 문제가 없으면 주치의와 상의한 후 보건소에서 치료받을 수 있습니다.
Q. 결핵은 어떻게 치료하나요? 결핵을 치료하기 위해서는 왜 이렇게 많은 숫자의 결핵약들을 6개월 이상 장기간 복용하여야 하나요? 결핵약을 2-3 개월 복용하다가 중단하면 어떻게 되나요?
결핵균은 특징적으로 아주 서서히 자라고 약제내성(drug resistance)이 잘 발생합니다. 그러므로 한 두가지 약으로 치료하면 약제내성이 발생할 위험성이 크므로 4가지 결핵약을 동시에 복용함으로써 약제내성이 발생하는 것을 예방합니다. 2-3개월만 결핵약을 복용하다가 중단하면 대부분의 결핵균은 죽지만 아주 서서히 자라는 소수의 결핵균이 죽지 않고 다시 증식하여서 어느 정도 기간이 지나면 다지 재발하게 됩니다. 결핵약을 복용하다가 조기에 중단하면 결핵균이 기존에 쓰던 결핵약에 내성이 발생할 위험성이 증가하여 다제내성 결핵이 될 가능성이 매우 큽니다. 결핵을 처음 진단받고 치료할 경우(초치료) 6개월만 결핵약을 복용하면 대부분 완치가 되지만 다제내성 결핵은 치료가 매우 어려워서 주사약을 포함하여 2년 이상 치료하더라도 치료에 실패할 위함성이 큽니다. 결핵약을 1-2개월 복용하면 대부분의 결핵균이 죽고 기침, 가래와 같은 증상이 호전되어 환자분 생각으로는 완치된 것으로 생각하고 결핵약의 복용을 중단하고 싶은 유혹을 받을 수 있는데 이는 매우 위험한 생각입니다. 그러므로 결핵치료를 처음 시작할 때 무조건 6개월 이상 복용하여 아주 서서히 자라는 결핵균들까지 모두 살균하여 완치하는 것이 매우 중요합니다.
Q. 결핵약은 어떤 종류가 있나요? 결핵약 중에서 1차약과 2차약이란 무엇인가요?
결핵약은 10가지 정도가 있는데 이 중에서 치료 효과가 가장 좋고 부작용이 적어서 초치료에 사용되는 결핵약을 일차약이라고 부르고 초치료에 실패하여 결핵균이 일차약에 내성이 생겼을 때 사용하는 결핵약을 이차약이라고 부릅니다. 일차약으로는 아이나(이소니아짓), 리팜핀, 에탐부톨, 피라진아미드가 있으며 초치료 시 이들 4가지 약을 동시에 사용하므로 대부분의 경우 치료가 잘 됩니다. 일차약에 내성이 있을 경우에 사용하는 이차약은 일차약에 비해 치료 효과가 떨어지고 부작용이 많고 가격 또한 비쌉니다. 치료효과가 가장 좋은 아이나와 리팜핀에 동시에 내성이 있을 경우 다제내성 결핵이라고 하는데 치료를 위해서 5종류의 이차약을 2년 이상 복용하여도 치료 성공률이 높지 않습니다. 그러므로 결핵치료에 있어서 처음 치료할 때 의사의 지시에 따라 6개월 동안 효과적인 일차약을 모두 사용하여 완치하는 것이 매우 중요합니다.
Q. 결핵약을 먹는 동안에는 직장을 쉬어야 하나요? 얼마 동안 결핵약을 먹어야 전염성이 없어지나요? 결핵약을 먹는 동안에는 주위 사람들은 어떻게 해야 하나요?
폐결핵은 전염병이므로 주위사람들에게 결핵균을 전염시킬 수 있습니다. 그렇지만 결핵약을 복용하면 전염성이 급격히 감소하는데 보통 2 주 정도 결핵약을 복용하면 주위 사람들에 대한 전염성이 없어지는 것으로 알려져 있습니다. 환자의 증상과 병의 중증도에 따라 전염성의 정도와 전염성이 있는 기간이 다르므로 직장이나 학교에 복귀하는 시기는 진료 의사(주치의)와 상의하는 것이 좋습니다. 결핵치료 초기 전염성이 있는 기간 동안에도 집에서 마스크를 하고 지낼 수 있지만 공공 장소로 외출은 자제하여야 합니다. 그렇지만 집에 신생아나 면역억제 환자가 있거나 환기가 잘 되는 별도의 공간을 확보하기 어려우면 전염성이 있는 기간 동안 병원에 입원하여 격리치료를 받을 수 있습니다. 이 경우에도 진료비 감면을 받기 때문에 저렴한 비용으로 입원할 수 있습니다. 자세한 방법은 주치의와 상의하시면 됩니다. 결핵약을 6개월간 복용하는 것은 결핵 병변 속에 있는 극소수의 결핵균들을 완전히 박멸하기 위한 것이므로 주치의가 전염성이 없어졌으므로 일상생활에 지장이 없다고 진단하면 결핵약을 복용하는 기간 동안이라도 마스크를 하거나 직장생활을 포함한 일상생활에 지장을 받을 필요가 없습니다.
Q. 결핵약이 너무 많아서 한 번에 먹기 힘든데 나누어서 복용하면 안 되나요? 리팜핀은 꼭 식사 30분 전에 먹어야 하나요? 아침약을 잊어먹고 못 먹었는데 저녁에 먹어도 되나요?
초치료 결핵의 경우 완치를 위해서 6개월 동안 꾸준히 결핵약을 복용해야 하므로 위장 장애 등의 부작용이 없다면 3-4종류의 하루 치 결핵약을 한꺼번에 아침 식전 30분 공복상태에서 복용하는 것이 잊지 않고 복용하기 좋으며 항결핵 약효 또한 가장 좋습니다. 그렇지만 위장장애가 있는 경우에는 리팜핀을 제외한 나머지 결핵약은 식후에 드셔도 됩니다. 리팜핀은 고지방식사에 의해 약의 흡수가 저하될 수 있으므로 아침식전 공복에 복용하시는 것이 좋지만 위장장애가 심할 때는 취침 전 또는 식후에 복용할 수도 있습니다. 부작용으로 모든 결핵약을 한 번에 드시기 힘드실 때는 점심, 저녁으로 나누어 드실 수 있는데 이 경우 한 종류의 약제는 한 번에 다 복용하여야 합니다. 피라진아미드를 예로 든다면 저녁 식후에 한꺼번에 드실 수 있지만 피라진아미드를 아침, 저녁으로 나누어 드시면 약 효과가 떨어집니다. 정해진 시간에 규칙적으로 결핵약을 복용하시는 것이 좋지만 복용시간을 잊어버렸다면 하루 중 점심이나 저녁 식전에라도 복용하여 매일 빠지지 않고 드시는 것이 좋습니다. 약 복용 후 약이 흡수되기 전에 구토를 하셨다면 약물을 다시 복용하실 수 있습니다. 그러나 구토가 지속될 경우 간독성 등 약제 부작용으로 인한 증상일 수 있으므로 결핵전담간호사와 전화로 상의하는 것이 좋습니다.
Q. 결핵약을 기존에 복용하고 있던 다른 약과 같이 복용해도 되나요? 결핵약과 피임약을 같이 먹어도 되나요? 결핵약 복용하면서 예방접종(독감, 폐렴 등)을 해도 되나요?
결핵약과 다른 치료 약제들을 같이 복용하여도 문제가 없는 경우가 대부분입니다. 그렇지만 리팜핀은 같이 복용하는 일부 약제의 혈중 농도를 떨어뜨려 치료효과를 감소시킬 수 있습니다. 리팜핀의 영향을 받는 약제로는 항부정맥제(quinidine, digoxin), 항고혈압제(nifedipine, propanolol), 항경련제(phenytoin), 신경안정제(phenobarbital, haloperidol), 항응고제(warfarin), 경구피임약, 스테로이드, 인슐린, 경구혈당 강하제 등이 있습니다. 그러므로 결핵치료를 시작할 때 기존에 복용하고 있는 약제들의 목록을 가지고 주치의와 상의하여 결핵약과 이들 약제를 같이 복용해도 되는지 결정하는 것이 안전합니다. 특히 경구 피임약과 결핵약을 같이 복용하면 피임에 실패할 확률이 크므로 다른 피임방법을 선택해야 합니다. 결핵 치료 중에도 예방접종(독감, 폐렴 등)은 가능하지만 고열과 같은 증상이 있을 때는 회복된 후에 접종을 하시는 것이 좋으며 주치의와 상의를 하신 후 접종하시기 바랍니다.
Q. 결핵약과 같이 한약이나 민간요법을 동시에 하는 것이 좋은가요? 홍삼, 글루코사민, 오메가 3, 비타민 같은 영양제를 결핵약과 같이 먹어도 되나요?
결핵은 결핵균에 의해 발생하므로 결핵균을 사멸시키는 결핵약으로 치료하는 것이 원칙입니다. 그러므로 주치의의 처방에 따라 6개월 동안 결핵약을 꾸준히 복용하는 것이 결핵치료의 가장 확실한 방법이며 대부분 완치가 됩니다. 영양섭취는 일상적이고 규칙적인 식사로 충분합니다. 다만 영양실조가 심하거나 임신, 당뇨 환자들의 경우는 비타민 B6(pyridoxine)나 종합 비타민제를 추가적으로 복용하실 수 있습니다. 결핵을 치료하기 위해서는 4 종류의 결핵약들을 동시에 복용하여야 하며 이들 약제들은 간독성, 가려움증 등 다양한 형태의 부작용들이 유발할 수 있습니다. 그런데 결핵약과 함께 안전성이 검증되지 않은 성분들을 포함한 약제들이나 보조식품들을 같이 복용하다가 부작용이 발생할 경우 결핵약의 부작용인지 아니면 같이 복용하고 있는 다른 약제들에 의한 부작용인지 구별하기가 어려워 부작용의 원인 약제를 찾기가 어렵습니다. 영양제, 개소주와 같은 건강 보조식품, 보약 등이 결핵치료에 효과가 있다는 증거는 없습니다. 그러므로 결핵치료 중 안전성이 검증되지 않은 다른 약제들이나 보조식품들의 추가적인 복용은 원칙적으로는 권하지 않습니다. 그러나 결핵 치료 전부터 복용하고 있는 약제나 보조식품 중에서 결핵 치료 중에도 복용하기를 원하시면 사전에 주치의와 상의하는 것이 안전합니다.
Q. 결핵약을 먹는 동안에 술, 담배는 끊어야 하나요?
음주는 간기능을 악화시켜 알코올성 간염을 유발하고 여러 가지 약물대사에 악영향을 미치므로 결핵약을 복용하고 있는 동안에는 반드시 금주하셔야 합니다. 특히 음주 중인 결핵환자에서 결핵약의 부작용으로 간독성이 발생할 경우 치명적인 간염으로 진행할 수도 있습니다. 정상적인 기관지 내벽에는 작은 섬모들이 있어서 기관지에 들어오는 이물질이나 세균들을 밖으로 내보내는 일을 합니다. 흡연을 하게 되면 이 섬모들의 운동기능이 떨어져서 이물질과 세균 배출을 제대로 못하게 됩니다. 또한 흡연은 폐의 면역기능을 억제하여 결핵의 발병을 쉽게 할 뿐 아니라 일단 발병된 되어 결핵 치료에도 장애가 됩니다. 연구보고에 의하면 결핵환자 중에는 정상인보다 흡연자가 더 많으며 폐결핵 유병률 또한 비흡연자에 비해 흡연자에게 더 높고 흡연자의 흡연량이 증가함에 따라 결핵 유병률도 증가한다고 합니다. 또한 흡연은 결핵으로 파괴된 폐실질 부위의 폐기능 저하와 기관지확장증 등의 후유증을 남기게 되고 결핵치료 후에도 계속해서 기침, 가래 및 호흡곤란 등의 증상을 일으킵니다. 이 뿐만 아니라 담배는 발암물질을 함유하여 폐암 등 여러 암을 유발할 수 있으므로 결핵 치료 중이나 완치 후에도 금연을 하시는 것이 좋습니다
Q. 결핵약의 부작용은 어떤 것들이 있나요? 결핵약의 부작용이 발생하면 어떻게 해야 하나요? 결핵약을 먹으니까 소변이 붉게(오렌지색)으로 변했어요. 결핵약을 먹고부터 여드름이 나고 피부가 검게 변하나요?
결핵치료를 위해서는 여러 종류의 결핵약들을 동시에 복용해야 할 뿐만 아니라 6개월 동안 장기간 복용해야 하므로 다양한 형태의 부작용이 치료 중 언제라도 발생할 수 있습니다. 결핵약을 복용하는 환자 중 일부에서만 부작용이 발생하고 어떤 환자에서 어떤 부작용이 언제 발생할 지 예측할 수 없습니다. 부작용 중에는 위장 장애와 같은 가벼운 부작용도 있지만 드물지만 간염, 시력장애와 같은 심각한 부작용도 발생할 수 있습니다. 그러므로 결핵약을 복용하시다가 부작용이 의심되는 증상이 발생하면 즉시 전화로 전담간호사와 상의하거나 병원에 내원하여 주치의와 상담하는 것이 안전합니다. 결핵약의 부작용이 발생하였을 때 일시적으로 결핵약의 복용을 중단할 수 있습니다. 그렇지만 주치의나 전담간호사와 상의 없이 1 주 이상 결핵약의 복용을 중단하거나 자주 중단할 경우 결핵균이 결핵약에 대한 내성이 발생하여 치료에 실패할 위험성이 있으므로 주의하여야 합니다. 결핵약을 드신 후에 소변을 보면 색깔이 붉게(오렌지색) 변하는 것을 볼 수 있는데 이는 결핵약인 리팜핀이 몸에서 대사된 후 그 부산물이 소변으로 배출되면서 소변색이 변하는 것이므로 걱정할 필요가 없습니다.그리고 결핵약을 먹으면 얼굴이 검어질 수 있는데 결핵약에 의한 광과민성 때문에 생기며 햇빛에 노출되는 부위를 옷, 모자 등으로 가려주면 그 정도를 줄일 수 있습니다. 또한 얼굴이나 어깨 부위에 여드름이 발생할 수 있습니다. 이들 부작용은 경미한 부작용이고 치료를 종결하고 결핵약의 복용을 중단하면 회복되므로 이 때문에 결핵약을 바꿀 필요는 없습니다.
Q. 결핵약을 먹으니까 식욕이 없어지고 미식거리고 토하는 증상이 생겼어요.
아침에 여러 종류의 결핵약을 한꺼번에 드셔야 하므로 치료 초기에는 약 복용 후 수 시간 정도 속이 불편하고 미식거리는 증상이 있을 수 있습니다. 처음에는 많은 환자분들이 복용을 어려워하시지만 수일 정도 지나면 호전되어 결핵약을 계속 복용할 있는 경우가 많으므로 증상이 경미하면 며칠 정도 기다려 볼 수 있습니다. 그렇지만 위장 장애 증상이 심하거나, 1 주 이상 지속되거나 처음에는 별 문제 없었는데 나중에 소화불량, 오심, 구토 등의 증세가 발생하는 경우는 약제 부작용에 의한 독성 간염일 가능성이 있으므로 전담간호사와 전화로 상담하거나 병원을 빨리 방문하셔서 혈액검사를 통해 부작용 발생여부를 반드시 확인하셔야 합니다. 혈액검사에서 간독성이 없는 것으로 밝혀졌지만 위장 장애 증상이 지속되면 주치의나 전담 간호사와 상의하셔서 복용 방법을 식후로 변경하거나 위장관계 약제를 같이 복용하실 수도 있습니다.
Q. 결핵약을 먹고 눈이 침침해 졌어요.
결핵약 중에서 에탐부톨이 드물지만 시신경염으로 시력이 감퇴할 수 있습니다. 따라서 치료 시작 전 시력검사를 받아보시는 것이 좋습니다. 에탐부톨에 의한 시력감퇴는 심각한 부작용이므로 치료 중 눈이 침침해지거나 글씨가 잘 보이지 않는 등 시력저하가 나타나면 즉시 전담간호사나 주치의와 상의하셔야 합니다. 눈이 침침해지더라도 실제 시력을 측정해보면 치료 전에 비해 시력 감퇴가 없는 경우도 있고 시력저하가 에남부톨이 아닌 다른 원인(원시, 근시, 백내장)일 가능성도 있으므로 안과 진료가 필요한 경우도 있습니다. 에탐부톨에 의한 시신경염이 시력저하의 원인이면 에탐부톨의 투여를 중지하여야 합니다. 이 경우 다른 부작용과는 달리 시력은 수개월에 걸쳐 매우 천천히 회복되지만 회복되지 않는 경우도 있습니다. 그러므로 에탐부톨을 복용하고 있는 동안에는 시력저하의 위험성에 대해서 항상 염두에 두고 시력저하가 의심되면 즉시 전담간호사나 주치의와 상의하셔야 합니다.
Q. 결핵약을 먹고부터 팔 다리가 쑤시고 아파요. 결핵약을 먹으니까 몸이 가렵고 반점들이 생겼어요.
결핵약의 알레르기성 부작용으로 가렵거나 피부 발진이 발생할 수 있습니다. 이 경우 증상이 심하지 않으면 항히스타민제와 같이 알레르기 반응을 억제한 약을 같이 복용해 볼 수 있습니다. 그렇지만 증상이 심한 경우 원인 약제를 찾아서 빼거나 다른 결핵약으로 변경해서 치료할 수 있습니다. 결핵약의 부작용으로 팔 다리 관절이 쑤시고 아플 수 있습니다. 이 경우 진통제 등으로 대증적 치료로 호전되면 결핵약을 그대로 유지할 수 있지만 증상이 심하면 원인 약제를 빼고 치료하거나 다른 결핵약으로 변경해서 치료할 수 있습니다.
Q. 결핵약의 복용을 잊어먹고 1주간 중단했는데 어떻게 해야 하나요?
결핵약의 복용을 조기에 중단하거나 불규칙하게 복용하면 결핵균이 결핵약에 내성을 획득하여 치료에 실패할 수 있으므로 결핵을 완치하기 위해서는 처방된 결핵약들을 정해진 기간 동안 꾸준히 복용하는 것이 가장 중요합니다. 그러므로 잊어버리지 않고 꾸준히 결핵약을 복용하기 위해서는 매일 아침 결핵약을 모두 한 번에 복용하는 것이 가장 좋습니다. 그리고 결핵약의 복용을 잊어버리지 않도록 환자와 보호자는 세심한 주의를 기울여야 합니다. 그렇지만 여러 가지 이유로 결핵약의 복용을 잊어버리거나 불규칙하게 복용할 수 있습니다. 이 경우 병원 방문 시 남은 결핵약을 모두 가져와서 전담간호사와 주치의에게 솔직히 이야기 하고 대책을 강구하는 것이 안전합니다. 치료 중단 시기, 중단 기간, 결핵균의 양에 따라 그대로 치료할 지, 치료 기간을 연장할 지 아니면 치료 저방을 변경할 지 그 대책이 달라질 수 있습니다. 결핵약의 부작용으로 일부 또는 전체 결핵약을 중단할 수 있는데 이 경우에도 치료 중단 시기, 중단 기간, 결핵균의 양에 따라 그대로 치료할 지, 치료 기간을 연장할 지 아니면 치료 저방을 변경할 지 대책이 달라질 수 있으므로 주치의와 상의하시면 됩니다. 부작용으로 결핵약의 복용을 중단할 경우에도 전담간호사와 전화로 상의를 하여 계속 중단할 것인지 아니면 다시 복용할 것이지 등의 대책을 빠른 시일 내에 결정하여 치료 중단 기간을 최소화 시켜야 합니다.
Q. 결핵약을 복용 중인데도 호흡곤란이 지속되고, 가래에 피도 나와요. 치료가 잘 되고 있는 건가요? 치료가 끝났는데도 기침과 가래가 계속 있어요. 완치가 맞나요?
결핵 환자가 기침, 가래, 객혈, 호흡곤란의 증상이 있을 때 그 원인으로는 결핵균에 의해 폐 손상이 발생하여 생긴 증상일 수 있지만 기존에 앓고 있는 폐질환(천식, 기관지확장증, 만성폐쇄성 폐질환 등)의 증상일 수도 있습니다. 결핵약을 복용하여 결핵균이 모두 사멸하면 결핵균에 의한 폐 병변은 서서히 회복되면서 증상들이 호전됩니다. 결핵치료가 잘 되고 있다거나 완치되었다는 의미는 결핵균이 모두 제거되었다는 의미이므로 기존에 폐질환이 있거나 결핵균에 의한 폐손상이 심해서 회복이 잘 안될 경우에는 결핵치료가 잘 되더라도 증상들이 남아있을 수 있습니다. 그렇지만 결핵약을 잘 복용하고 있는 도중에 새롭게 객혈이 발생하거나 기침, 가래와 같은 증상이 악화되면 결핵 이외의 다른 질환이 동반되거나 결핵치료가 잘 안되는(실패) 상황일 가능성이 있으므로 즉시 전담간호사와 주치의에게 상담하는 것이 안전합니다
Q. 결핵 치료가 끝나고 완치판정을 받았습니다.그래도 나중에 재발할 수 있다니 이해가 안됩니다. 결핵이 완치 된 후 재발되지 않으려면 어떻게 해야 하나요?
결핵을 진단받고 꾸준히 치료하여 완치판정을 받았다 하더라도 약 3% 정도에서는 평생을 걸쳐 한번 정도 결핵이 재발할 위험성이 있습니다. 이는 결핵 병소에 끝까지 죽지 않고 잠복해 있던 결핵균이 환자의 면역력이 약해진 틈을 타서 다시 증식하여 재발할 수가 있기 때문입니다. 결핵이 재발할 수 있는 위험인자로는 체질, 환경, 생활습관, 스트레스 및 면역저하를 초래하는 기저질환들이 있습니다. 또한 고령자에서는 저항력의 저하로, 고령의 결핵환자 대부분이 재발성 결핵으로 알려져 있습니다. 그 발병의 위험인자들 중 기저질환으로 당뇨병, 간경변, 혈액투석, 부신피질스테로이드나 면역억제제, 항암치료, 에이즈 감염 등의 면역력을 저하시킬 수 있는 상황들입니다. 이러한 기저질환을 평소에 전문의사와 상담하고 진료를 받으며 잘 조절하고 치료하는 것이 중요합니다. 또한, 본인의 영양 상태와 스트레스 조절 등이 병행되어야 할 것입니다.
Q. 결핵 완치 후 재발의 유무를 어떻게 알 수 있나요? 결핵 치료 종결 후도 병원에 와야 되나요?
결핵의 재발은 치료 종료 후 언제든지 발생 할 수는 있으나 3-6 개월 후에 가장 흔히 발생합니다. 따라서 치료 종결 후에 이 기간 중 진료의사의 추적검사를 받는 것이 필요합니다. 또한 처음 진단 시 결핵을 의심했던 증상들이 다시 나타나는 경우 진료 의사와의 상담이 필요하며 추가적인 검사가 필요 할 수도 있습니다. 결핵의 재발의 진단은 처음의 결핵 진단 과정과 크게 다르지 않습니다. 의심되는 증상이 있고 흉부 방사선 사진의 변화, 객담 검사를 종합하여 진단이 가능하며 재발 진단에 도움을 받기 위해 흉부 컴퓨터 단층 촬영(CT), 기관지내시경, 폐조직 검사를 추가로 시행하기도 합니다.
Q. 약제내성 결핵은 왜 생기나요 ? 결핵 치료실패란 무엇인가요?
결핵균이 각각의 결핵약에 내성이 발생하는 기전은 돌연변이로 아주 드물게 일정한 비율로 발생합니다. 그러므로 한 가지 결핵약으로 치료하면 대부분의 결핵균이 죽지만 돌연변이를 일으킨 극소수의 결핵균은 죽지 않고 지속적으로 자라서 나중에는 치료에 실패하게 됩니다. 그러므로 결핵을 치료할 때 작용기전이 다른 4가지 결핵약을 동시에 복용하면 한 가지 결핵약에 내성을 보이는 돌연변이가 발생하더라도 다른 약에는 감수성이므로 결핵균은 죽기 때문에 치료가 됩니다. 그리고 결핵약의 복용을 조기에 중단하거나 불규칙적으로 복용하면 약제내성균이 살아남을 수 있는 기회가 증가합니다. 치료 실패란 환자가 결핵약을 복용하여도 결핵균이 계속 자라는 아주 심각한 상황으로 결핵균이 사용 중인 결핵약에 내성이 발생하였을 가능성이 크므로 다른 결핵약으로 바꾸어 치료해야 합니다.
Q. 다제내성 결핵은 무엇인가요? 광범위 약제내성 결핵이란 무엇인가요? 저는 결핵약을 꾸준히 복용하고 있는데 다제내성 결핵이라니 웬일인가요?
다제내성 결핵은 결핵치료에 가장 중요한 일차약제인 아이나와 리팜핀이라는 약제에서 모두 내성을 보이는 결핵을 말합니다. 따라서 다제내성 결핵은 치료가 어렵고, 치료성공률이 60% 정도에 불과하며, 다른 사람에게도 다제내성 결핵을 전염시킬 수 있는 문제가 있습니다. 광범위 약제내성(extensively drug resistant) 결핵이란 아이나와 리팜핀 뿐만 아니라 주사약과 퀴놀론계 약제에도 내성을 보이는 결핵으로 다제내성결핵보다 치료가 훨씬 더 어려운 경우를 말합니다. 다제내성 결핵은 대부분 결핵환자가 결핵약의 복용을 조기에 중단하거나 불규칙하게 복용하여 약제내성균이 자라서 발생합니다. 결핵 초치료 시 처방된 결핵약을 6개월간 규칙적으로 복용하면 다제내성 결핵이 발생하는 경우는 거의 없습니다. 하지만 드물게 다제내성 결핵 환자로부터 다제내성 결핵균이 전염되어 처음부터 다제내성 결핵이 발생할 수 있습니다.
Q. 다제내성 결핵은 어떻게 치료하나요?
항결핵 효과가 가장 좋은 아이나와 리팜핀에 동시에 내성을 보이는 다제내성 결핵은 치료가 어렵습니다. 그러므로 다제내성 결핵을 치료하기 위해서는 주사약을 포함하여 5 가지 이상의 결핵약들을 18개월 이상 복용하는데 이렇게 하더라도 치료 성공률이 60% 정도 밖에 되지 않습니다. 그리고 결핵약은 10 가지 정도에 불과하므로 다제내성 결핵의 치료에도 실패하여 다제내성결핵 치료에 사용한 결핵약들에도 내성이 발생하면 더 이상 사용할 수 있는 결핵약이 거의 남지 않아 불치병이 될 수 있는 난치성 결핵 또는 광범위약제내성 결핵으로 진행할 수 있습니다. 우리 속담에 호미로 막을 수 있는 일을 호미로 막지 않아서 일을 커져서 나중에는 가래로도 막지 못하게 되었다는 말이 있습니다. 그러므로 결핵을 처음 치료할 때 열심히 치료하여 완치함으로써 다제내성 결핵이 발생하는 것을 예방하는 것이 제일 중요합니다. 그리고 다제내성 결핵이 발생할 경우 힘들더라도 더욱 더 열심히 오랫동안 치료하여 완치시키는 것이 매우 중요합니다. 다제내성 결핵치료에 사용하는 2차 결핵약은 부작용이 많고 약제내성을 보이는 결핵약의 종류에 따라 치료처방이 다르므로 경험이 많은 전문 의사의 진료를 받는 것이 좋습니다.
Q. 결핵약을 먹는 중에 피임을 해야 하나요? 아니면 임신을 해도 되나요? 결핵약 복용 중에는 피임약이 효과가 떨어진다는데 이유가 무엇인가요? 만약 결핵치료를 받는 중에 임신이 진단된 경우는 어떻게 해야 하나요?
결핵 치료 전에 가임 여성은 임신 여부를 확인하여야 합니다. 임신 상태가 아니면 결핵약을 복용하는 동안에는 피임하는 것이 좋습니다. 리팜핀을 포함한 결핵약으로 치료 받을 경우 경구 피임제의 효과가 리팜핀으로 인해 떨어지므로 차단법(콘돔), 자궁내 장치 등의 다른 피임방법을 사용해야 합니다. 결핵약을 복용하고 있는 중에 임신이 발견될 경우 일차 결핵약을 복용 중이면 태아에 기형을 유발하지 않는 걸로 알려져 있으므로 꼭 유산을 할 필요는 없습니다. 그렇지만 다제내성 결핵으로 이차 결핵약을 복용 중에 임신이 발견될 경우 이들 약제가 태아에 대한 안전성이 검증되지 않거나, 태아에 이상반응을 일으킬 수 있으므로 주치의와 상담하고 지도에 따라야 합니다. 임산부에서 결핵이 발병하였을 때 치료를 하지 않으면 산모와 태아에게 더 위험하므로 임산부에서 결핵이 상당히 의심되는 경우에는 치료를 미루지 않아야 합니다.
Q. 결핵약을 먹는 동안에 아기와 따로 지내야 하나요? 결핵약을 먹는 동안에 모유수유를 하지 말아야 하나요?
일반적으로 폐결핵으로 진단 받고 치료를 받게 되면 보통 2주 이내에 전염력이 급속히 사라지게 됩니다. 그러므로 주치의와 상의하여 출산 시 결핵약을 충분히 복용하여 전염성이 사라진 것이 확인되었다면 아이와 밀접한 접촉을 해도 되고 모유수유를 하셔도 됩니다. 그렇지만 치료 초기 전염력이 있는 상태라면 전염성이 없어질 때까지 아이와 따로 지내는 것이 좋습니다. 그리고 따로 모유를 받은 후 젖병에 담아서 다른 보호자가 아기에게 주는 방법을 고려할 수 있습니다. 차 결핵약으로 치료를 받는 경우 결핵약이 모유를 통해서 분비되기는 하나 그 양이 아주 미미하므로 갓난아기에게 독성을 일으키지 않습니다. 모유수유 중인 여성은 ‘아이나’라는 결핵약을 복용 시에 피리독신(비타민B6)을 따로 먹어야 합니다.
Q. 폐외결핵은 어떻게 치료받나요? 폐외결핵 환자의 경우 결핵완치판정의 기준은 무엇인가요?
폐외결핵 치료 원칙은 폐결핵의 치료와 기본적으로 같습니다. 다만, 결핵성 수막염과 골 및 관절결핵 환자의 경우에는 치료반응에 대한 평가가 어렵고 약제 투과율이 낮을 수 있는 점 때문에 9-12개월로 치료기간을 연장합니다. 폐결핵 환자에서는 객담에서 결핵균이 검출되는지 그리고 흉부방사선 소견의 변화로 결핵을 진단하고 치료 경과를 판단할 수 있습니다. 그렇지만 폐외결핵은 발생하는 부위별로 진단방법과 치료경과에 대한 판단기준이 다를 수 있습니다. 폐외결핵 환자에서는 임상증상과 각각의 발생부위별 방사선 사진의 병변의 변화에 따라 진료의사가 임상적으로 판단해야 하는 어려움이 있습니다.특히, 폐결핵에 비해 폐외결핵은 결핵성 흉막염, 림프절결핵, 심낭성결핵, 결핵성수막염, 복부결핵, 비뇨생식기결핵, 골 및 관절결핵 등 발생하는 장기부위에 따른 합병증과 수술적인 치료도 필요할 수도 있습니다.
소아결핵
Q. 비씨지 접종을 꼭 받아야 하는지, 그리고 비씨지 백신을 맞아도 결핵에 걸릴 수 있나요?
비씨지(BCG)는 우형(牛形) 결핵균을 약화시켜 개발된 백신으로 결핵예방 효과와 안전성이 입증되어 1950년대부터 지금까지 결핵 예방을 위해 널리 사용되고 있습니다. 비씨지 접종 후 결핵 예방효과는 소아 시기에는 크지만 나이가 들수록 감소합니다. 그러므로 비씨지 접종을 받아도 결핵에 걸릴 수 있습니다. 그렇지만 비씨지 접종으로 면역이 약한 영유아 및 소아에서 결핵 발생을 억제하고 특히 치명적인 결핵성 수막염이나 속립성 결핵의 예방효과가 입증되어 있으므로 세계보건기구를 비롯하여 세계의 거의 모든 국가에서 비씨지 접종을 권장하고 있으며 우리나라에서는 생후 1개월 이내의 모든 신생아에게 접종하도록 권고하고 있습니다.
Q. 비씨지 접종방법에는 어떤 것들이 있고, 피내접종과 경피접종은 어떻게 다른가요? 피내접종과 경피접종 중에서 어떤 것이 좋은가요?
비씨지 접종 방법에는 피내접종과 경피접종의 두 가지 방법이 사용되고 있습니다. 피내접종은 전통적으로 사용해 온 접종방법으로 우리나라의 국가필수예방접종에서는 피내 접종만 사용되고 있습니다.경피접종은 근래에 일본에서 개발된 접종방법으로 우리나라에서도 최근 경피용 비씨지 백신을 일본에서 수입하여 민간의료기관에서만 사용하고 있습니다. 결핵 예방효과에 있어서 어느 쪽이 더 좋은지에 대해서는 아직 논란이 있으며 경피접종용 백신이 피내접종용 백신보다 흉터가 더 적게 남는 것으로 알려져 있으나 반드시 그런 것 또한 아닙니다. 경피 접종의 경우 접종량이 일정하지 않고 비싸다는 단점이 있습니다.
Q. 비씨지 접종시기를 놓쳤는데 어떻게 하면 되나요?
생후 1개월이 지나도 접종을 받지 못한 경우는 가능한 빨리 접종하여야 하며, 결핵 환자에 노출되지 않았다면 생후 3개월 미만까지는 투베르쿨린 피부검사 없이 접종받을 수 있습니다. 생후 3개월 이상 동안 비씨지 접종을 받지 않았다면 투베르쿨린 피부검사를 실시하여 음성 결과를 확인한 후 접종을 받습니다. 만약 투베르쿨린 피부검사가 양성 결과로 나오면 비씨지 접종을 하지 않고 결핵 환자와의 접촉력, 증상 및 흉부방사선 검사 등을 종합하여 잠복 결핵감염인지 결핵 질환인지를 감별하여 상황에 따라 치료를 받습니다.
Q. 비씨지 접종 받은 부위에 고름이 잡혔는데 어떻게 하나요?
비씨지 접종 후 2~4주 후에 접종 부위에 고름주머니가 만들어집니다. 이는 정상적인 반응이므로 안심하셔도 됩니다. 접종 후 주수에 따른 비씨지 접종 부위의 반응 경과는 다음 표 같습니다.
| 접종 후 시간 | 소견 |
|---|---|
| 접종직후 | 접종 부위가 부풀어 올랐다가 10~15분 지나면 없어진다. [사진 1번참조] |
| 1~2주 | 아무 소견도 보이지 않는다. |
| 2~4주 | 접종부위에 붉은 반점이 나타나 몽우리가 생긴 후 점점 커져 단단한 경결이 된다. [사진 2번참조] 이후 경결이 부드러워지면서 농주머니가 만들어진다. 이 때 겨드랑이나 목에 림프절이 멍울로 만져질 수 있는데 화농성 림프절염으로 진행하지 않으면 치료가 불필요하고 보통 수개월 내에 없어지나 1년까지 지속될수있다. |
| 4~6주 | 농주머니를 덮고 있는 피부를 뚫고 고름이 나오기도 하며 궤양을 형성한다. |
| 6~9주 | 궤양이 아물면서 딱지가 앉는다. 이때 딱지를 누르면 고름이 나오며, 이후 점차 고름이 나오지 않게 된다. [사진 3번참조] |
| 9~12주 | 딱지가 떨어지고 2~3mm 크기의 반흔을 남기며 아문다. |
Q. 성인과 아기는 결핵치료 방법이 똑같나요?
결핵치료 원칙은 성인과 소아에 있어서 차이가 없습니다. 다만 결핵약의 용량과 처방에 있어서 일부 다를 수 있으므로 주치의와 상의하시면 됩니다. 소아 결핵환자는 성인 결핵환자와 접촉력이 있는 경우가 많으므로 감염원인 성인이 약제내성 결핵이 아닌지 반드시 확인하여야 합니다. 일반적으로 소아 결핵은 성인보다 치료성적이 좋은 것으로 알려져 있습니다. 결핵약과 관련된 부작용의 위험도 성인보다 낮습니다.
Q. 아기가 결핵약을 안 먹으려고 하는데 어떻게 해야 하나요?
아기가 결핵약을 먹지 않겠다고 버틸 경우에는 아래 방법을 사용해 볼 수 있습니다. 먼저 영아와 어린 소아에게 결핵약을 먹이기 위해 알약을 으깰 수 있습니다. 으깬 다음 물 한 티스푼에 녹일 수 있습니다. 사과 소스와 같은 소량의 음식과 섞어서 먹이셔도 됩니다. 함께 먹이는 음식은 아이들마다 각자 선호하는 음식이 다릅니다. 어떤 아이는 메이플 시럽을, 어떤 아이는 칠리를 좋아하고 거의 모든 아이들이 초콜릿 생크림을 좋아합니다. 아래의 그림과 같이 숟가락 위 맨 아래 층에 함께 먹이는 음식을 깔고, 그 위에 으깬 또는 조각낸 알약을 올린 후 함께 먹이는 음식을 덮어 줍니다. 아이가 씹지 않고 숟가락 위의 내용물을 먹도록 가르쳐 주면 아이는 약의 맛을 느끼지 못할 것입니다. 새로운 트릭을 시도해 보거나 새로운 보상을 준비해 보시되 아이가 약을 건너뛰어도 된다는 생각을 하거나 제멋대로 하지 못하도록 하셔야 합니다. 식전 또는 자기 전에 약을 먹이도록 합니다.
소아에게 결핵약을 잘 먹이기 위한 연령에 따른 방법은 다음의 표와 같은 방법을 사용해 볼 수 있습니다.
※ 소아에게 결핵약을 잘 먹이기 위한 연령에 따른 방법
※ 소아에게 결핵약을 잘 먹이기 위한 연령에 따른 방법
| 연령 | 잘 먹이기 위한 방법 |
|---|---|
| 영아(출생-1세) | 아기가 배고플 때 약을 준다. 알약을 으깬 후 따뜻한 물에 녹인 후 모유 또는 분유 10cc와 섞어 줄 수 있다. 으깬 ‘아이나’는 시리얼 또는 과일과 같은 아기 음식과 섞어서 숟가락으로 줄 수 있다. |
| 유아(1-3세) | 주의를 분산시킨다. 아이가 고른 음식과 섞어서 약맛을 느끼지 못하게 다. 약을 먹이는 것이 어려움을 예상하되 끈질기게 먹여야 한다. 간단한 설명을 해 준다. 필요하면 유인책을 사용한다. |
| 취학 전 아동(3-5세) | 간단한 설명을 해 준다. 약 먹는 시간 또는 함께 먹는 음식에 대한 약간 양보해도 된다. 보상을 해 주거나 말로 칭찬을 하되 일관되고 적극적이어야 한다. |
| 취학 아동(5-12세) | 소아와 치료 계획에 대해 상의한다. 간단하고 정확한 정보를 제공한다. 소아는 알약을 통째로 삼킬 수도 있다. |
| 청소년(12-18세) | 약을 먹지 않을 가능성이 있는 시기이다. 달력을 활용한다. 의사결정에 청소년을 참여시킨다. |