병원에서 '암'으로 진단 받아 보험사에 암보험금을 청구하였는데, 보험사는 이 종양이 최근 변경된 한국표준질병사인분류(KCD) 기준상 '암'이 아닌 '경계성종양'에 해당한다는 이유로 보험금을 삭감 지급하였습니다. 보험사의 업무 처리가 적절한가요?
답변
가입 시점의 한국표준질병사인분류(KCD) 기준상 암으로 분류된다면, 암보험금 지급이 가능합니다. 약관 작성자불이익의 원칙에 따라 보험계약 가입 당시 고시된 기준으로 판단을 해야 합니다(대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다256828 판결 등 참조).
반대로, 진단 시점 기준으로 암으로 분류한다면 이 또한 보험약관상 암보험금을 지급받을 수 있습니다. 약관상 '개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 추가로 암으로 분류하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다'라고 정하고 있어 새로이 암으로 분류하는 질병도 보상이 가능합니다.
다만, 2021년 이후에 가입된 보험계약의 경우 진단 시점 기준의 한국표준질병사인분류를 따르도록 개정되었으니 자세한 내용은 가입된 보험계약 약관을 참고 바랍니다.
