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1. 사건개요

    청구인은 2012. 10. 19. 피청구인에게 부산광역시 ○○구 ○○로 ○○○번○길 ○○(○○동)에 “○○실버요양센터”라는 장기요양기관(이하 “이 사건 요양기관”이라 한다)을 지정받아 운영하는 자로, 피청구인의 장기요양기관 현지조사 실시결과 이 사건 요양기관의 2012. 12월부터 2014. 8월까지 장기요양급여 청구액 중 35,581,550원이 부당청구액으로 확인되어 피청구인은 2014. 12. 23. 청구인에게 청문실시 통지하고 2015. 1. 6. 청문 실시하여 2015. 1. 19. 청구인에 대하여 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구(1차 위반)하였다는 이유로 업무정지 63일에 갈음한 과징금 177,907,750원 부과처분(이하 “이 사건 처분”이라 한다)을 하였다.

2. 청구인 주장 요지

    이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다.

    가. 청구인은 관계법령 및 지침을 숙지하지 못한 업무미숙으로 이 사건 처분 받게 되었으며, 이 사건과 관련하여 2015. 1. 19. 국민연금보험공단에 이의신청을 하였고, 환수금 처분이 아래와 같은 사유로 일부취소나 전부 취소될 가능성이 있다.

    나. 환수금 산정내역에 공단부담금 외에 본인부담금환수금 1,652,520원이 포함되어 있고 정당한 근거 없이 본인부담금이 포함되었다면 이는 제외되어야 한다.

    다. 국민건강보험공단은 청구인의 입소지연등록으로 인해 청구되지 않은 장기요양급여는 계산에 반영하지 않은 것으로 보인다. 청구인은 8명의 수급자를 지연 신고하였고, 장기요양급여를 청구하지 않아 미청구금액 2,692,580원은 환수금에서 제외되어야 한다.

    라. 국민건강보험공단은 장기요양서비스 모니터단을 구성하여 모니터링을 실시하겠다고 통보하였음에도 모니터링을 실시하지 않았고, 모니터링시 실무적인 질의응답으로  적합한 급여청구를 하고 있는 지 확인하는 실정인데 청구인은 이러한 기회가 없어서 업무미숙에 의한 부당청구가 되었고 이는 절차하자로 취소사유에 해당한다.

       따라서 국민건강보험공단 환수금이 감액되면 이 사건 처분의 기초가 되는 영업정지일이 줄어들고 과징금 처분도 변경되어야 하므로 이 사건 처분은 취소되어야 한다.

    바. 청구인은 이 사건 요양기관을 운영 개시한  2012. 12월 이래 현재까지 운영비 적자가 약 3억원에 이르고 있는 실정으로 이 사건 처분으로 법인 존립자체가 위태롭게 되어 중대한 경영상 위기를 맞을 수밖에 없다.

    사. 청구인은 요양급여 등급을 부여받지 못한 등급외자 2명이 요양급여 등급 받기 이전에 입소하였으나 이들의 편의를 위해 입소일자를 요양급여 등급을 받은 날로 지연 등록하였을 뿐 다른 목적은 없었고, 장기요양급여비용 청구상 세탁물을 전량 위탁처리하는 계약과 청구인이 체결한 위생원 파견계약과의 차이를 알 수 없었고, 파견용역 위생원이 세탁업무를 담당했기 때문에 전산등록을 한 것으로 결과적으로 세탁물관련 전산의 등록과실로 2014. 2월~4월까지 13,070,340원을 부당청구하게 된 것으로 이는 전체 환수금의 약 40%에 해당하며, 청구인이 장기요양급여를 받기위하여 고의적으로 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐한 것은 절대 아니며, 업무 미숙에 의하여 발생한 것으로 이러한 사정을 고려하여 처분하여야 함에도 이 사건 처분한 것은 너무 과중하여 재량권을 일탈․남용한 것이다.

3. 피청구인 주장 요지

    피청구인은 다음과 같이 주장한다.

    가. 청구인은 이 사건 환수금에 공단부담금외에 본인부담금환수금이 포함되었다고 주장하나, 「장기요양급여비용 등에 관한 고시」(2012.12.18. 보건복지부고시 제2012-162호) 제3장 급여비용의 가산 및 감산 Ⅱ. 급여비용의 감산 2. 인력배치기준 위반 감산 규정에 의하면 입소시설 및 단기보호기관이 요양보호사 배치기준을 위반하여 운영한 기간동안 수급자 전원에 대하여 요양보호사 결원비율에 따라 공단부담금을 감산하도록 규정하고 있고, 

    나. 「장기요양급여비용 등에 관한 고시」(2013.10.16. 보건복지부고시 제2013-160호) 제2장 급여비용 및 산정기준 Ⅷ. 급여비용 산정의 일반기준 2호에 따르면 “입소시설 및 단기보호기관이 「노인장기요양보험법 시행규칙」제23조 및 제24조에 따른 인력배치기준을 위반하여 운영한 기간 동안 수급자 전원에 대하여 해당월의 급여비용을 인력 결원비율(결원수)에 따라 급여비용(공단부담금과 본인부담금을 합산한 금액)을 산정”하도록 규정하고 있어, 

      「장기요양급여비용 등에 관한 고시」(보건복지부고시 제2012-162호) 따라 2013년도에는 요양보호사 결원이 발생하여도 본인일부부담금 환수금이 발생하지 않았으나, 「장기요양급여비용 등에 관한 고시」(보건복지부고시 제2013-160호)에 따라 2014.1.~2.에는 1,636,730원의 본인일부부담금 환수금이 발생하였고, 

       2013.10.에는 수급자 ○○○의 외박기간동안 1일당 수가 청구로 인해 15,790원의 본인일부부담금 환수금이 발생하여 청구인 기관의 본인일부부담금 환수금 총 1,652,520원은 관련 규정에 따라 정당하게 산출된 금액이다.

    다. 청구인의 입소지연등록으로 인한 미청구 장기요양급여액 2,692,580원은 환수금에서 제외되어야 한다고 주장하나, 장기요양급여비용에 대한 공단의 환수처분은 공단이 청구인에 대해 기 지급한 급여비용에 대한 부당이득 반환의 성격을 지니고 있는 것으로, 신청인 기관이 그동안 공단으로부터 법상 원인 없이 부당하게 수령한 장기요양급여비용을 추후에 공단이 되돌려 받는 것이며(이 사건 환수금에는 청구인의 입소지연등록으로 인해 청구되지 않은 2,692,580원은 포함되어 있지 않다),  이는 그 금액의 다소에 상관없이 국민의 보험료 등을 재원으로 삼아 보험자 역할을 수행하고 있는 공단의 당연한 의무라 할 것으로 즉시 징수하여야 할 것이며, 이와 같은 환수처분 금액은 법 제37제1항, 법 시행규칙 제29조 별표2 행정처분의 기준 2. 다. 1) 1차 및 2차 위반 시의 기준의 “월 평균 부당금액”의 기준이 된다.

  청구인이 입소지연등록으로 인해 미청구한 장기요양급여에 대하여는 법 제38조제1항 및 법 시행규칙 제30조(장기요양급여비용의 청구 등) 제1항에 따라 청구기한 내 별도로 청구하여야 할 사항으로 청구인의 주장은 이유 없다 할 것이다.

    라. 장기요양서비스 모니터링은 급여비용가산계획서를 제출한 장기요양기관을 방문하여 인력운영 및 맞춤형 서비스 제공현장을 모니터링 하여 우수사례 발굴 및 기관간 공유를 통해 장기요양 질 서비스 향상을 유도하기 위한 것으로 모니터링 예정통보서는 급여비용 가산계획서를 제출한 모든 기관에 발송하여 모니터링 기간을 안내한 것으로 공단 여건에 따라 모니터링 실시여부 및 일정이 조정될 수 있는 반면, 장기요양기관 현지조사는 법 제61조에 따른 행정조사로 현지조사결과 법령위반행위에 대하여 행정처분을 하는 것으로 서비스모니터링을 예정대로 하지 않은 것이 절차상 하자라는 청구인의 주장은 이유 없다.

    마. 「노인장기요양보험법」 제43조제1항제3호는 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법’의 의미에 대해서는 “요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여 비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다는 것이 판례의 입장으로, 현지 조사 시 파견용역 지원 및 종사자들의 일관된 진술내용을 종합해 볼 때, 청구인 시설의 경우 위생원의 업무인 세탁물관리는 필수인력인 요양보호사들이 수행하였고, 파견용역 직원은 세탁물관리는 전혀 수행하지 않고 청소업무를 주로 수행한 것으로 확인되는바 청구인의 주장은 이유 없다 할 것이다.

    바. 공단의 부당이득금 환수는 「노인장기요양보험법」 제43조에 따라 이루어지는 처분이고, 피청구인의 이 사건 처분은 「노인장기요양보험법」 제37조에 따라 이루어지는 처분으로 각각 그 목적·주체·절차 등이 다른 별개의 처분에 해당하고, 행정처분은 행정법규위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재이므로 이 사건 처분에 재량권 일탈 남용은 없으며, 청구인의 청구는 기각되어야 한다.

4. 이 사건 처분의 위법․부당여부

    가. 관계법령

      ○「노인장기요양보험법」 제37조, 제37조의2

      ○「노인장기요양보험법 시행령」 제15조 및 [별표 2]

      ○「노인장기요양보험법 시행규칙」 제29조 및 [별표 2]

    나. 판    단 

      (1) 청구인의 청구서, 피청구인의 답변서 및 첨부된 각종 증거자료를 종합해 보면 다음과 같은 사실을 알 수 있다.

       (가) 청구인은 2012. 10. 19. 피청구인에게 이 사건 요양기관을 지정받아  운영하는 자로, 피청구인은 국민건강보험공단의 협조를 얻어 2014. 10. 20.부터 10. 23.까지 이 사건 요양기관에 대하여 현지조사를 실시하였다.

       (나) 국민건강보험공단 부산지역본부장은 2014. 12. 18. 피청구인에게 이 사건 요양기관에 대하여 현지조사 지원결과에 따른 부당금액 및 행정처분 세부내용을 다음과 같이 통보하였다.

- 다  음 -

2. 위반행위 내용

  가. 부당청구액 : 35,581,550원

  나. 위반행위의 세부내용

     ○ 인력배치기준위반(부당코드 H13) - 18,425,480원

       -2013. 10월, 11월, 2014년 1월, 2월 수급자 ○○○ 등 5명에 대하여 입소일자를 지연등록하여 실제와 다르게 현원으로 신고하지 않음

       -조리원 ○○○의 경우 2013.12.19.〜2014.3.16.까지 실제 조리원 업무를 수행하였음에도 요양보호사 업무를 수행한 것으로 근무시간을 등록하였으며, 요양보호사 ○○○ 경우 실제 2014. 2. 1.〜 2.9.까지 요양보호사로 근무하였음에도 2014. 2.27.까지 근무한 것으로 허위등록하여, 인력배치기준을 위반하였으나 급여비용을 감액하지 않고 청구한 사실이 있음

     ○ 인력추가배치 가산기준 위반(부당코드 H15) - 10,248,250원

       -인력추가배치 가산은 다음 감액사유가 발생하는 경우 가산을 적용할 수 없으나 2013. 2월 인력추가배치 가산기준을 충족하지 않았음에도, 2013년 10월, 11월, 2014년 1월, 2월 요양보호사 미배치로 인한 감액사유가 발생하였음에도 급여비용청구시 인력추가배치 가산을 적용하여 청구한 사실이 있음

     ○ 외박기간동안 1일당 수가청구(부당코드 H17) - 318,860원

       -장기요양급여비용 산정기준에 의거 밤 12시를 기준으로 수급자가 시설외에서 지낸 경우 외박수가를 산정하여야 함에도 수급자 ○○○은 2013. 9. 6., 2013. 9. 18., 2013. 9. 19., 수급자 ○○○은 2013. 9.14.〜 9.22. 기간동안 외박하였으나, 외박수가가 아닌 1일당 수가로 급여비용을 청구한 사실이 있음

     ○ 인력추가배치 가산기준위반(부당코드 G17) - 6,588,960원

       -위생원의 경우 세탁물을 전량 위탁 처리하는 경우에는 위생원을 두지 아니할 수 있다고 규정하고 있으나, 세탁물을 전량 위탁 처리하는 계약을 체결한바 없음에도 2014년 3월부터 급여비용 청구 시 인력추가배치(사회복지사, 조리원) 가산점수 3.7점을 적용하여 청구하였으며, 2014년 4월분 급여비용 청구 시 인력추가배치(사회복지사, 조리원) 가산 점수 2.2점을 적용하여 청구한 사실이 있음

3. 예정처분내역 : 개정법(2014. 2. 14. 시행) 적용기관 

                                                                             (단위 : 건, 원, %)

조사대상기간

장기요양

급여비용총액

부당금액

월평균

부당금액

부당

비율

거짓금액

(금액/비율)

2012.12월

〜2014.8월

(21개월)

621,030,300

35,581,550

1,694,359

5.72

28,992,590

/4.66

     ○ 위반행위 : 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용 청구

     ○ 처분내용 : 업무정지 63일

       (다) 피청구인은 2014. 12. 23. 청구인에게 청문실시 통지하였고, 청구인은 2015. 1. 6. 청문에 참석하여 피청구인에게 업무미숙으로 인한 것으로 행정처분 감경 바란다는 의견을 제출하였다.

       (라) 피청구인은 2014. 1. 19. 청구인에 대하여 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 청구하였다 하여 이 사건 처분을 하였다.

      (2) 살피건대, 「노인장기요양보험법」제37조제1항제4호, 같은 법 시행규칙 제29조 및 [별표 2] 2.개별기준 다목1)에 구청장은 장기요양기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우 월평균 부당금액이 80만원 이상 240만원 미만 시 부당청구액의 비율 4% 이상 5% 미만일 경우 60일 업무정지토록 규정하면서, 비고 제4호에서 부당청구액의 비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 그 부당청구액의 비율의 소수점 이하는 1%로 본다고 규정하고 있다.

          또한 같은 법 제37조의2, 같은 법 시행령 제15조 및 [별표 2] 제2호에 법 제37조제1제4호에 해당하는 이유로 업무정지명령을 하여야 하는 경우로서 업무정지가 해당 장기요양기관을 이용하는 수급자에게 심한 불편을 줄 우려가 있는 등 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되는 경우 업무정지에 갈음하여 과징금을 부과할 수 있고, 과징금은 업무정지기간이 50일을 초과하는 경우 청구된 재가급여 및 시설급여의 비용(부당금액)에 5배를 곱하여 산정한다고 규정하고 있다.

       (가) 국민건강보험공단 부산지역본부장의 현지조사 지원결과 부당금액 통보서와 청구인이 2012. 12월부터 2014. 8월까지 수급자에게 장기요양급여를 제공하고 그 비용35,581,550원을 부당하게 청구한 사실이 기록되어 있고, 청구인이 확인서에서 이를 인정하여 확인 날인한 사실을 볼 때 청구인이 「노인장기요양보험법」을 위반하여 장기요양급여를 부당하게 청구한 사실은 인정된다 할 것으로 피청구인이 관계법령에 따라 청구인에게 한 이 사건 처분에 위법․부당함은 없다 할 것이다.

       (나) 청구인은 3년간의 적자와 업무 미숙을 이유로 이 사건 처분은 너무 과중하여 재량권을 일탈 남용하였다고 주장하나, 행정처분은 행정법규위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재처분이고, 장기요양급여의 목적은 고령이나 노인성 질병 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인 등에게 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어주기 위한 것으로 이 사건 처분이 달성하고자 하는 공익목적이 이로 인하여 청구인이 입게 될 불이익보다 결코 가볍다고 볼 수 없으므로 이 사건 처분에 재량권 일탈 남용의 위법이 있다고 할 수 없다. 

5. 결    론

    그렇다면, 청구인의 청구는 이유 없다 할 것이므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 재결한다.