노인물리치료란?

내용

The interventions of PNF in elderly



허준호


※노인물리치료 :
전 세계적으로 인구의 고령화가 일어나고 있으며, 그 중에서도 우리나라는 세계적으로 노인층의 인구증가 속도가 가장 빠른 나라 중 하나로 노인층에 대하여 질병뿐만 아니라 운동에 관한 관심 또한 증폭되고 있다. 우리나라 인구 고령화 정도는 선진국들과 비교할 때 상대적으로 양호한 편이라고 하지만 세계에서 유래가 없을 정도로 매우 빠른 속도로 고령화가 진행되고 있다고 한다. 그럼에도 불구하고 노인들의 건강이나 복지를 위한 대책이 크게 미흡한 실정이며 여러 보건/의료 관련기관에서조차 노인들에 대한 운동이 정확한 처방에 따라 이뤄지지 않는 경우가 많다.
노인들에게 있어서 운동은 심혈관계질환, 당뇨병, 고혈압과 비만 등의 위험성을 감소시켜줄 뿐만 아니라 뼈의 밀도와 근육의 양을 증가시켜주는 효과가 있다. 또한 근력과 기능적인 능력을 향상시켜 줌으로써 일상생활동작(ADL) 수행 시의 기능적인 독립성과 삶의 질을 개선시키며 정신적인 면에서도 긍정적인 효과를 보여준다.
최근 연구에서는 재활을 증진시키기 위해서는 심리적인 측면을 고려해야 하며, 운동을 지속적으로 수행하여 재활프로그램의 효과를 증진시키기 위해서는 운동에 대한 자발적인 참여나 동기유발과 같은 심리적인 측면에 중점을 두는 프로그램의 개발에 초점을 맞추어야 할 필요가 있다고 하였다.

※일반적으로 노인은 65세 이상의 사람으로 규정하고 있으며, 각 나라마다 그 기준이 다양한데 국제적인 추세는 55세 이상을 “older” , 65세 이상을 “elderly" , 80세 이상을 ”oldest old"로 구분한다.


1. 노화는 무엇일까?

1) 노화의 내적인 요소
-일차적 요인(유전적 요인)에 의하면 모든 기관계는 최상의 기능을 가진 유기체로 생명을 시작한다. 그러나 점차 시간이 지남에 따라 특정 시점에 시스템이 고장 날 때까지 그 시스템 내의 세포수가 서서히 감소된다.

2) 노화의 외적인 요소
-이차적 요인(환경적 요인)에 의하면 특정 시스템의 기능은 특수 질병이나 시스템 기능에 더 급격한 기능 저하를 일으키는 심한 손상을 받지 않는한 사망하기 전 까지는 최상의 상태를 유지할 수 있다. 이것은 환경과 상호작용의 결과이다.

-환경적 요인은 우리가 통제 가능한 영양상태, 운동, 당뇨, 그리고 우리의 신체와 정신에 영향을 미치는 병변들이 속한다. 공기오염과 우리가 마시는 물의 발암물질과 같은 환경적 요인은 우리의 통제를 벗어난 영역이지만 역시도 환경적 요인에 속한다.

3) 일차와 이차요인의 상호작용
-일차적 요인이 반드시 신체기능이 상실되는 것은 아니지만 오히려 특정 환경에서 기능에 손실이 더 발생한다고 하였다.
(예 : 청각 신경원의 유전적 변성을 가진 사람이 나이가 들어서 청각의 손실로 고통 받지만, 소음이 심한 환경에서 일을 할 경우 환경과 유전의 상호작용으로 청각손실이 더 심해지는 경우가 그러하다.)

4) 건강을 결정하는 요인
-운동성은 우리가 통제하기 힘든 한계가 있는 부분인 일차적인 노화요인인 유전요인, 그리고 우리가 통제할 수 있는 부분인 이차적인 노화요인인 환경적 요인의 조화된 모습이라고 말하고 있다.

5) 노화의 이질성
-모든 영역에 있는 연구자들은 노인들에게 많은 이질성을 발견하였고, 이것은 신체적 능력 감소에 대한 가정은 모든 노인에게 일반화 할 수 없다는 것을 의미한다.


2. 노화에 따른 변화

1) 노화에 따른 근골격계의 변화

① 근질량의 감소 : 노화는 총 근단면적의 감소와 관련이 있으며, 20세에 진행되어 80세가 되면 40% 정도 감소한다. 이런 총 근단면적의 감소는 근세포가 죽고, 지방과 결합조직과 같은 비수축성 구조의 증가와 동반된다.

② 근섬유수의 감소 : 근섬유의 총 수량은 노화로 유의하게 감소하는데, 25세 정도에 시작되어 그 이후 가속된다. 근단면적의 감소는 총 근섬유수의 감소, 특히 속근인 Ⅱb형 섬유의 감소로 유발되는 것 같다.

③ 근섬유 크기의 변화 : Ⅱb형 섬유 각각의 크기는 노화로 감소되는 반면, Ⅰa형 섬유의 크기는 변하지 않는다. 이러한 골격근의 변화는 근육의 기능적 능력에 영향을 준다. 특히 Ⅱb형 운동단위의 기능소실이 먼저 일어나기는 하지만, 최근 연구에서 수축 유지 능력의 감소를 유발하는 Ⅰa형 운동단위의 기능소실이 크게 나타난다.

④ 운동신경 : 50대에 이르면 전각세포의 소실이 시작되며, 60대에는 전각세포 소실이 최고 50%까지 이루어진다. 운동신경의 소실과 함께, 운동단위의 형태와 골격근에 대한 신경지배 양상이 노화에 따라 급격히 변화된다. 운동신경 소실로 인하여 탈신경된 근 섬유는 남아있는 운동단위에 의한 측부신경지배를 받게 되며, 이 과정은 결국 거대운동단위를 만들게 된다.

⑤ 운동단위수와 크기 : 노화로 총 운동단위수는 감소된다. 운동단위수의 감소는 노인층에서 평균적으로 각 운동신경원이 더 많은 근섬유를 지배하는 지배율 또는 크기의 증가와 동반된다. 20세에서 100세 사이의 평균 운동 신경원의 감소는 약 25%이다.

⑥ 근력 : 근력은 나이와 비례하여 감소한다. 상지보다는 하지에서 그 정도가 더 심하며, 하지의 근력은 30세에서 80세 사이에 약 40%가량 감소한다. 이러한 상황은 낙상의 경험이 있고 양로원에서 보호받는 노인들에게서 더 심하다. 이러한 대상자들에게서 무릎, 발목의 근력은 비낙상군에 비하여 각각 1/2과 1/4정도였다.

⑦ 순발력과 지구력 : 노화로 인해 빠른 수축 속도로 근육에서 발생할 수 있는 최대 힘은 감소되어 최고 순발력이 감소한다. 최고 순발력은 노화로 20% 정도 감소한다. 이 빠른 힘 생산 능력의 감소는 균형 감소와 낙상 위험 증가에 빨리 반응하는 능력도 제한 할 수 있다. 근지구력의 감소는 기능적 손실 및 장애를 유발하는 노인층의 특성이다. 나이가 들어감에 따라 근육의 수축성 및 대사성 변화는 근지구력의 감소를 일으킬 수 있다.

⑧유연성 : 최근 연구에서 노인 여성들은 족관절 배측굴곡, 슬관절 굴곡 및 견관절 거상에서 유연성 감소가 나타나며, 남성들은 고관절과 체간의 유연성에 감소가 나타났다. 또한 남성과 여성에서 경부, 고관절 신전 및 체간회선에 유연성 감소가 나타났다.
(예 : 여성들은 하이힐을 오랜 기간 신은 이유로 족관절의 유연성이 감소한다. 배측굴곡의 가동범위가 최소한 0도에 있지 않으면 보행능력이 감소한다. 좋은 보행용 신발은 보행 중 일반적으로 요구되는 10도 정도의 배측굴곡에 잘 순응된다.)

2) 노화에 따른 감각계의 변화

-균형과 자세의 조절 능력은 고유수용성감각이 58%, 시각적 정보가 22%, 그리고 전정기능이 20%를 담당한다고 하였다. 즉 시각계와 전정계는 균형유지를 위해 보조적인 역할을 한다.

① 체성감각계
-최근 연구에서 엄지발가락에서 느끼는 진동감각의 역치는 90세가 되면 3배로 증가한다고 입증되었다. 또한 많은 연구에서 촉각 자극에 대한 역치를 측정했을 때 나이가 듦에 따라 저하 된다고 입증하였다. 노화에 따른 촉각의 변화는 상지보다는 하지에서 크게 영향을 받기 때문에, 긴 구심성 신경로의 노화성 변화가 감각변화에 중요한 역할을 한다.
연구에 따르면, 마이스너 종말 기관과 파치니 소체에 의해서 중개되는 미세 접촉과 진동감각, 압력 감각이 감소한다고 보고되었다. 기능적 영향은 근본적으로 손실된 수용기 수에 의해서 결정되며, 40세 이후 10년마다 5~8%씩 소실된다. 이러한 수용기 소실은 말초신경이 신경을 지배하고 있는 감각섬유의 30% 까지 줄어서 말초신경병증을 유발하기도 한다.

② 시각계
-나이가 듦에 따라 눈 자체의 구조 내의 다양한 변화(백내장, 망막황반 변성, 허혈성망막 등) 때문에 망막으로 더 적은 빛을 전달하고, 그러므로 시각 역치(물체를 보는데 필요한 최소의 빛)는 연령증가와 함께 증가한다. 또한 시야, 시력 감소, 시각대조 민감도의 소실은 인지의 깊이와 윤곽에 문제를 유발한다.
시력은 60세까지는 점차 떨어지다가 그 이후 80세까지 급속하게 떨어진다. 시력은 90세까지 80% 감소되며, 40~55세의 대부분의 사람들은 가까운 것을 정확하게 보기 위한 시력교정이 필요하다. 이러한 연령과 관련된 시각계의 변화는 자세조절이 포함된 광범위한 기능적 기술에 영향을 준다.
(예 : 기립자세에 대한 시각교란 반응 실험에서 노인들은 젊은 성인보다 동요가 크고 지속되며, 고관절 전략을 더 많이 사용한다고 보고되었다.)

-시력(시각적 식별력) : 50세 이상에서 노인성 황반변성(AMD)은 노인성 시력 장애의 가장 흔한 원인이 되며, 유병율은 85세 이상 노인에서 15% 이상이다.(노안 또는 원시안도 노인들의 가장 흔한 시력 장애 원인이다.)

-기능적 시력 : 시력교정이 가능하더라도 그 교정은 기능적 시력을 개선시키지 못할 것이다. 눈에 시각적 자극을 제시하게 되면 계속적으로 뇌에서 전기적 활성이 일어난다. 이러한 눈에 대한 시각적 자극유발반응(VER)의 잠복기 지연은 노인들의 야간 운전에 큰 어려움을 주게 되며, 낙상의 위험도가 커진다.

③ 전정계
-전정기관계도 나이가 들면서 기능이 감소하는데, 70세가 되면 전정섬모와 신경세포는 40%정도 감소하는 것으로 밝혀졌다. 전정계의 기능 중 하나는 다른 시스템(시각이나 체성 감각기관)에 대해 비교하고 조정 할 수 있는 절대 기준 시스템이다. 나이가 들면서 전정기관의 기능이 감소하면 절대 기준 시스템의 신뢰성이 감소되어 중추신경계는 시각과 체성감각으로부터 오는 정보의 부조화를 다루는데 어려움을 가진다.
이것이 전정기관 결함을 가지고 있는 노인이 시각과 체성감각 입력이 부조화된 환경에 있을 때 어지러움이나 불안정한 문제를 갖게 하는 하나의 이유이다. 또한 전정입력은 균형이 위협당할 때 자동적인 자세 적응의 크기를 조절하는데, 결함이 있는 노인은 부적절하게 작은 자세적 반응을 보인다.

-전정계의 이석 내의 퇴행성 변화는 체위 현기와 보행 시 불균형을 만들어 낼 수 있다.

④ 자세조절을 위한 감각의 적응(균형과 감각상호작용의 임상적 검사)

⒜ 젊은 성인군과 활동적인 건강한 노인군에서 여섯 가지 감각조건에서 동요의 비교.
-건강하고 활동적인 노인의 경우에는 발목관절에서 입력되는 감각과 시각이 왜곡되거나 없는(조건 5와6) 조건을 제외하고는 동요의 정도(그림 9­9)가 젊은 성인과 유의한 차이가 없었다.
이러한 결과들은 건강한 노인의 경우에 자세조절에 필요한 감각 중 하나의 감각에 유용성감소는 젊은 성인에서보다 유의하게 증가하지 않지만, 두 가지 감각의 유용성 감소는 자세 안정성에 유의한 영향을 보이는 것을 알 수 있다.

-노인 대상자 중 반 정도는 첫 번째 시도에서 균형을 잃거나 도움이 필요하였으나, 두 번째 시도를 했을 때는 대부분이 균형을 유지할 수 있었다.
이러한 결과는 노인들에서는 자세조절을 적응하는 능력이 더 느리다는 것을 알 수 있다. 이것은 많은 노인들에서 발생하는 것으로 적응력이 완전히 상실된 것이 아니라 느리다는 것을 의미한다. 또한 노인들은 단지 그 조건에서 연습으로 자세조절을 하기 위한 감각적응을 할 수 있다.
새로운 환경에서 넘어지기 쉬운 것은 예측기전이 손상되어 나타난 결과라고 볼 수도 있다. 또한, 자세조절과 관련된 예측 과정을 통해서 특정 과업이나 환경에 필요한 적절한 감각과 운동 전략을 선택할 수 있다.
(비록 건강한 노인이라 할지라도, 대부분이 병적 경계 상태에 있다고 진단 되고 있다.)

⒝ 젊은 성인군, 낙상 경험이 없는 노인군, 낙상 경험이 있는 노인군에서 여섯 가지 감각의 조건에서 낙상 횟수의 비교.
-그림 9­10에서 증상군 노인에서는 왜곡된 체성감각 정보를 제공하는 동요 기준의 모든 조건(조건 4,5,6)에서 균형을 잃었다. 무증상군 노인은 조건 6에서 40%가 균형을 잃었고, 대조적으로 이 조건에서 젊은 성인군의 10% 이하만이 균형을 잃었다.

3) 노화에 따른 자세와 균형(낙상)

-노인에게 있어 균형능력의 감소는 낙상의 위험을 증가시키고, 삶의 질을 저하시키는 주 요인으로 인식되고 있다. 때문에 노인에게 낙상의 가능성 증가와 관련 있는 균형능력의 향상은 낙상을 방지하고 노인의 생활의 질적인 향상을 위해서 매우 중요하다.

① 낙상
-65세 이상의 노인들 중 거의 30%이상이 해마다 한번이상 낙상을 경험하고 그중 20~30%가 가동성과 독립성 제한을 동반하는 심각한 손상을 입는다고 보고된다. 또한 낙상의 발생률은 75세 이상에서 40%, 80세 이상에서 50%로 연령이 증가함에 따라 증가한다. 특히 노인 낙상 환자의 1/3은 최초 낙상이 심각한 상태가 아니었음에도 불구하고 낙상에 대한 심리적인 두려움을 갖게되고, 게다가 낙상을 경험하지 않은 노인들의 1/3조차도 낙상에 대한 막연한 두려움을 갖게되어 심각한 일상생활 활동의 위축을 초래한다.
또한, 낙상의 발생 직전동작은 보행 63.1% , 계단 내려갈 때 11.1% , 일어설 때 9.2% , 방향 전환 시 5.5% 순으로 발생하였다고 하였고, 보행이나 방향 전환을 위한 회전 시에 주로 나타난다고 하여 넘어짐이 정적인 상태보다는 주로 동적 동작과 함께 발생한다는 것을 알 수 있다.

-낙상이 발생하는 위험 요인은 크게 외재적 요인(조명의 조도, 실내외 바닥의 높낮이나 경사, 욕실 바닥 등의 주위환경과 관련된 요인)과 내재적 요인(근력약화, 보행 장애 등의 신체적 요인 , 약물 복용 등)으로 나누어 볼 수 있다. 특히 근력약화는 낙상의 가장 큰 원인이며, 약물 복용의 수가 4가지 이상일 경우 낙상 발생 위험율이 증가된다. 하지만, 낙상은 위험요인을 줄여서 예방할 수 있다.

② 신경근골격계 요소

-노인들은 나이 듦에 따라 머리자세는 전방을 향하며, 흉부 척주는 후만 되며, 정상적인 요추 전만증이 상실된다. 게다가 골반은 젊은이들 보다 뒤로 기울어 있으며, 고관절은 굴곡되며, 슬관절도 굴곡 된다. 그림 9­3에서와 같이 자세가 변하면 체질량중심의 수직이동이 발꿈치 후방으로 보상적으로 이동한다.
이러한 구부정한 자세는 흉곽 용적의 감소, 횡격막쪽의 복부를 압박하여 호흡곤란을 일으킨다.

-최근 연구에서 균형유지 능력과 발목의 배측 굴곡근간에 상관관계가 높다고 하였다. 그러나 다른 연구에서는 배측 굴곡근 근력이 균형유지 능력을 설명할 수 있는 변수로 채택되지 못 하였다. 그 이유는 대상자가 건강한 노인이었으므로 심각한 근력약화를 보이지 않았기 때문이다.

③ 감각-인지적 요소
-노인들은 균형과 자세의 조절에서 감각계 요소 중 시각계에 많이 의존한다고 하였으나, 연령에 관계없이 균형유지를 위해서는 시각적 정보보다 체성감각계에 의존한다고 하였다. 체성감각계 중에서도 고유수용성감각과 균형능력은 높은 상관성을 보였으나, 시각계와 전정계는 균형유지를 위한 보조적인 요인으로 나타났다.

-젊은 층과 노인 층의 균형 능력 차이는 감각 손상 한가지만에 의해 기인된 것은 아니다. 왜냐하면 감각계 외의 다른 기능이 온전할 경우 균형능력을 보상할 수 있기 때문이다. 연령이 증가할수록 인지­운동 반응이 느려진다. 노인들은 인지과제가 복잡할수록 균형능력이 감소한다. 따라서 인지기능과 균형능력간에는 관련성이 있음을 알 수 있다.

-최근 연구에서 감각계(위치감각, 시력, 전정기능), 중앙처리계(인지기능), 효과계(발등쪽 굽힘근의 근력)가 균형유지 능력에 어느 정도 영향을 미치는지 알아보았다. 그 결과 인지기능과 위치감각 두 요인이 균형유지 능력에 큰 영향을 주는 것으로 나타났다.

④ 기립자세 균형
-노인들은 연령이 증가함에 따라 기립자세를 유지하는 동안 자발적 동요가 큰 것으로 나타났다. 따라서 균형조절을 위해 족관절전략 보다는 고관절전략을 일반적으로 사용한다. 그것은 발목 근육에 약화가 있거나 말초의 감각기능이 상실된 병적 상태와 관련이 있다. 또한 균형을 유지하기 위하여 무릎을 구부리거나 팔을 사용하는 다른 전략을 사용하기도 한다.
노인들의 자세반응이 특징적으로 변하는 것은 단순히 자세 유지근 반응 유효성이 쇠퇴되어 나타날 수 있다. 그러나 근육이 약해지거나 발목 관절의 감각 감소, 관절의 경직과 같은 노화와 관련된 어떤 제한들에 적응하기 위한 방법일 수 있다.

-노인들의 COP의 큰 이동은 균형조절 시스템이 불량한 것으로 일반적으로 해석하지만, 일부 노인들은 안정성 한계 범위 내에서 자세를 유지하면서 그들의 감각계로부터 자세에 관한 더 많은 정보를 얻기 위해 COP의 이동을 더 크게하거나 높은 빈도로 이동하는 것을 활용한다.

-파킨슨씨병과 같은 다양한 신경학적 문제가 있는 환자의 정적서기를 측정하였을 때 동요가 정상적으로 나타나거나 오히려 감소하는 경우도 있다.

-기립자세 동요동안 운동전략의 변화 : 선 자세에서 노인들은 흔들림이나 중력중심점의 이동이 커진다. 그러나 흔들림의 증가와 낙상의 관계는 불명확하다. 그 이유는 노화가 진행되면서 쉽게 넘어지기 때문이다.
이러한 노인들의 기립자세 균형이 위협을 받았을 때, 유발되는 일반적인 근육반응조직화는 신장된 발목 근육이 먼저 활성화를 보이고 점차 대퇴근육 상부로 방사되는 반응이 나타난다. 그러나 다른 노인들에서는 후방동요를 유발하는 전방힘판운동을 했을 때 노인들은 전경골근과 대퇴사두근의 시작 잠복기가 유의하게 느리게 나타났다. 게다가, 어떤 노인에서는 먼저 근위부 근육이 활성화되고 나서 원위부 근육이 활성화되는 근육반응조직화가 붕괴되었다. 또한 노인들은 주어진 관절에서 주동근과 길항근이 공동수축하는 양상도 종종 관찰된다.

⑤인지적 자세조절
-최근 연구에서 인지기능이 균형유지 능력에 큰 영향을 미친다고 보고하였다. 균형을 유지하기 위해서는 환경변화에 대한 적절한 반응이 나타나야 한다. 적절한 반응은 입력되는 정보를 빠른 속도로 처리할 때 가능한데, 이러한 기능은 인지기능 중에서도 선택적 집중력(selective attention)에 많은 영향을 받는다. 그러므로 노인의 균형유지 능력을 평가하고 향상시키기 위한 프로그램에는 유연성과 근력 같은 효과계 중심의 내용보다는 인지기능을 강조하는 것이 필요하다.

-노인들은 자세유지와 이차 인지과제를 동시에 수행할 때, 인지과제를 수행하는 능력정도보다 자세 균형유지 능력이 감소되며, 더 많은 집중력이 요구된다는 것을 알 수 있다. 또한 노인들의 자세조절 근육의 반응은 이차 인지과제를 수행할 때 훨씬 작아진다. 이것은 보행전략을 사용하기 때문이다.

-가장 일반적으로 사용하는 자세조절이나 보행 시 인지과제는 청각자극에 반응하는 것, 숫자의 연속성을 기억하여 반복하는 것, 문장을 완성하는 것, 이름 암송하기, 대화하기, 공간 위치 파악하기 등이 있다.

-낙상에 대한 불안이나 두려움은 균형조절 평가 시 노인들의 수행능력에 영향을 주는 것으로 나타났다. 낙상에 대한 두려움으로 균형을 유지하기 어려운 정도라고 인지했을 때, 자세조절 전략을 바꾸게 되며, 노인들은 균형을 유지할 수 있는 능력이 있는데도 불구하고 지각력이 낮아서 낙상의 위험에 노출된다.

4) 노화에 따른 이동과 보행

- 노인들에게서 “감속” 현상이 자주 관찰되며 이는 노화과정의 한 현상이다. 62세 이하의 노인에서는 보행속도가 10년마다 1~2%씩 감속되고, 63세 이상에서는 16%씩 감속되는 것으로 보고되고 있다.

① 노인 보행주기

⒜ 입각기 :
-입각 초기 뒤꿈치 닿기에서 슬관절 굴곡이 감소된다. 대퇴사두근 원심성 활성의 감소로 하지에 적용되는 체중수용의 속도를 완화시키지 못한다.

-입각 초기 뒤꿈치 닿기에서 비복근과 장비골근은 입각기 동안 안정성을 증가시키기 위하여 활성화 된다. 이것은 관절에서 주동근과 길항근의 증가된 상호활성화로 관절의 뻣뻣함(stiffness)을 증가시켜 균형조절 및 안정성을 증진하는데 이용된다.

-입각 후기 발 끝 밀기 때 저굴근의 근력 감소는 보다 짧은 한 발짝 길이, 편평한 발바닥 닿기, 증가된 동시입각 기간을 설명할 수 있다.(감소된 발 끝 밀기는 보다 안정된 보행을 보장하기 위해 이용된 적응적 변화일 수 있다.)

⒝ 유각기 :
-유각 초기 전경골근 약화로 족관절 배측굴곡이 감소되며, 지면에서 발가락을 떼기 위해 보상작용으로 고관절과 슬관절 굴곡을 과도하게 수행할 것이다.

-유각 후기 슬관절 굴곡의 보상성 증가가 불가능해지며 이때 발떼기가 어렵다. 이러한 슬관절 굴곡의 감소는 비복근과 슬괵근 근력 약화 때문이다. 또한 슬괵근의 약화는 입각 초기 고관절 신전을 보조하고 대퇴사두근과 동시활성을 통해 슬관절의 안정성 제공이 힘들다.

② 노인 보행특성

-보행시 체간이 전방으로 구부정한 자세는 고관절 신전근이 약한 것이다. 견관절 신전의 증가는 무게 중심점을 전방으로 이동시키는 척주 후만의 증가와 고관절 굴곡을 상쇄한다.

-입각기 동안 기저면이 증가되며, 동시입각 시간도 증가된다. 또한, 체간과 근위 관절 내에 골반회전과 체간의 반대쪽으로의 회전이 감소되고, 견관절 신전과 주관절 굴곡이 증가되며, 고관절 외전이 증가되고, 발이 외측을 향하게 되고, 골반과 체간의 수직이동이 감소되며, 보행의 시작이 지연된다. 이러한 보행특성은 병리적인 보행이 아니라 그들의 안정성을 증가시킬 목적으로 보행이 보호(guard)되었다고 제시 되었다.

-한 발짝 길이(step length), 보행률(step rate), 활보장(stride length)은 감소, 양발 너비(stride width)는 증가된다.

-최근의 연구에서 노인들은 1.4m/second보다 더 빠른 속도로 걸을 수 없다고 보고하였다. 이것은 안전하게 거리를 건너는데 필요한 최저속도이다. 이러한 보행속도 감소는 낙상의 두려움, 반응시간의 감소, 근력의 감소와 같이 특정한 제약의 결과일 수도 있으나, 느린 보행속도는 오히려 안전한 보행을 보장하기 위해 이용되는 의식적인 전략이라고 제안된다.

-노인들은 보행동안 시각 환경을 조사하는 능력이 감소한다. 즉, 훨씬 더 많은 환경을 검색하게 된다. 따라서 노인들은 장애물을 지날 때 유의하게 더 조심스러운 전략을 사용한다. 접근 속도는 약간 더 느렸고, 지나는 속도도 유의하게 더 느렸으며, 한 발짝 길이는 더 짧았다.

-노인들은 보행과 이차적인 운동 또는 이차 인지과제를 수행하는 동안 보다 많은 주의력을 필요로 하며, 넘어지는 것에 대한 두려움과 같은 인지적 요인들은 보행특성의 변화를 일으킬 수 있다. 또한 이차 인지과제를 수행할 때 장애물을 피하는 능력의 감소는 낙상의 원인이 될 수도 있다.

※요약하면, 정상적인 노화과정은 감각과 운동계의 감퇴 그리고 주의력의 쇠퇴와 연관되어 있는데, 노인들은 이러한 감각과 운동계의 손상으로 여러가지 자세와 보행 등을 수행하는데 어려움을 겪는다. 또한 노화와 관련된 변화들은 자세를 조절 하는데 있어서 주의력을 감소시킨다. 이러한 조건하에서 노인들은 이중과제를 수행하는데 젊은 사람들보다도 더 많은 어려움을 느끼며 이는 곧바로 낙상의 가능성을 증가시키는 중요한 원인이 되고있다. 이러한 점들을 고려할 때 노인 물리치료의 운동 프로그램은 단순한 신체운동 보다는 자세조절시의 인지 기능이 포함된 중앙처리계를 최적화 시킬 수 있는 PNF운동 프로그램이 적합하다.



- 노인 이해하기 -


※임상노인심리학 :
노인들도 젊은이들이 겪는 우울증, 성기능장애, 불안 등 다양한 문제로 고통을 받지만, 한 가지 중요한 차이점이 있다. 젊은 사람들은 심리적 장애물에도 불구하고 종종 의미 있는 삶을 영위할 수 있다는 것이다.
생애 처음으로 노인심리치료를 접하는 노인들은 아마도 다양한 시각과 문제를 지니고 왔을 것이다. 노인들은 죽음이 임박한 생생한 느낌을 가지고 있다. 그들은 종종 사랑하는 사람이 죽는 것을 이미 목격하였으며, 신체적 능력이 쇠퇴해가는 것을 느끼고 있을 것이다. 그들은 자신이 겪는 심리적, 신체적 변화가 정상적인 것인지에 대해 확신을 얻고 싶어 한다.
하지만 심리학적으로나 정신병리적으로 곤경에 처한 노인들을 위한 서비스와 연구는 부족한 실정이다. 따라서 노인의 일상생활 활동 이외에 노인심리학을 간략하게 소개하고자 한다.
1. 노인의 신체활동이 노인심리학자들에게 주목받는 다섯 가지 이유?

1) 활동은 일생동안의 발달적인 성격변인이다.
-걸어 다니고 활동적인 삶을 영위할 수 있는 능력은 나이가 들어가면서 더욱 중요성을 갖게 된다. 그 자체로나 다른 면으로 고려해도 건강은 신체적 활동과 직접적으로 관련이 있다.

2) 신체적 건강과의 관련성 때문이다.
-활동적인 삶의 방식은 신체적 건강과 직접적으로 관련이 있다. 활동을 하지 않아서 생긴 신체적, 정신적 질병을 ‘저운동 장애(hypokinetic disease)''라고 한다. 젊고 건강한 사람의 경우도 지나치게 활동하지 않으면 노화와 관련된 장애가 부분적으로 생길 수 있다는 것은 흥미로운 사실이다.

3) 운동이 정신건강뿐만 아니라 인지적 기능도 향상시키는 것으로 보이기 때문이다.
-고양이를 통한 실험실 연구에서 달리기와 다른 반복적 운동이 뇌간의 봉선핵(raphe nuclei)에서 세로토닌을 분비하게 만든다고 보고했다. 이것은 세로토닌 재흡수를 억제하여 세로토닌이 증가하는 최근의 항우울제가 작용하는 방식과 같다.

-운동을 많이 하는 사람들이 적게 하는 사람에 비해 인지능력, 반응시간, 작업 기억, 논리적 능력, 어휘능력에서 뛰어 났다고 보고 하였다.

4) 수면장애는 나이에 직접적으로 비례하기 때문이다.
-보호자는 자고 있는데 밤에 돌아다니는 것은 보호자가 지쳐서 노인을 보호시설로 보내게 되는 주된 이유이다.

-잠을 잘 못 자는 사람들은 잘 자는 사람보다 낮 동안의 피곤, 기억과 주의 집중 문제, 불쾌감을 호소한다.

5) 일주기 리듬의 발달적인 변화를 더 잘 이해할 수 있기 때문이다.
-나이가 드는 것은 생리적 시계가 퇴화되는 것과 관련이 있으므로 일주기 리듬에 변화가 생기며, 치매나 우울증이 있는 경우에는 악화가 더 심해진다. 활동 수준은 일주기 리듬을 보여 주는 두드러진 지표이다.


2. 행동적 노인학
-노인의 문제와 노화의 문제에 대한 행동적 원칙과 절차의 적용으로 잘 정의된 것이며, 모든 노인 집단의 광범위한 행동적 문제에 가장 효과적인 치료로 입증되었다.

1) 행동적 문제를 설명하는 세 가지 모델

① 의학적 모델 : 노화의 자연스러운, 기대되는 결과로 발생하는 질병으로 인해서 정상적인 기능으로부터 벗어난 것으로 본다.

② 사회적 모델 : 문화나 사회에 의해서 부여된 다른 역할들로 인해서 전기와 후기 성인기 간의 행동에서의 차이 또는 행동에서의 변화가 생긴다고 본다.

③ 행동적 모델 : 우리의 많은 행동은 학습에 의해 지속되고 변화한다. 현재행동의 직접적인 원인인 현재의 조건이 행동변화를 유발한다. 과거사건은 현재행동에 단지 간접적인 영향만 미친다. 즉, 현재 행동을 변화시키고 싶다면 그 행동의 현재의 조건을 변화시켜야 한다.

2) 행동적 접근이란?
-행동적 접근은 연령이나 생리적 변화보다는 요인들의 가능성을 탐색하기 때문에, 명백한 인지적 손상과 기능감소를 되돌릴 수 있다.

-행동적 관점은 다른 방법으로 경험적으로 증명될 때까지 인간 행동이 변경될 수 있고, 문제행동이 변화될 수 있다는 것을 가정한다. 그러한 접근은 행동을 설명하는 데 명명 하거나 가르치기 보다는 구체적 사건들에 주의를 기울인다.

-노인들에게 행동적 적용을 하는 것은 다양한 상황에서 제시된 광범위한 문제에 걸쳐 효과적이었으며, 노인차별 혹은 문제행동을 설명하기 위해 의학적 모델에 과도하게 의존하는 것으로부터 나온 부정확한 가정들과 오해를 감소시키는 것으로 나타났다.

-‘노인 차별’ 이라고 알려진 무력함, 제한된 삶의 기대, ‘쓸모없음’과 같은 고정관념, 편견은 노인들에게 정신건강 치료를 하는데 부정적이며, 알려진 근거 없는 가정들을 피한다.

-신체적 변화가 환경적 반응력의 손실의 어떤 부분을 설명한다 하더라도, 노화의 엄격한 의학적 모델과 그러한 접근에 기초한 진단과정을 사용하는 것은 적절하지 않다. 의학적 모델은 행동의 비가역성을 가정함으로써 노인들에 대한 개입에 대하여 편견을 갖게 한다.

3) 행동적 접근의 세 가지 범주

① 행동수정 절차

⒜ 평가 : 문제행동이 치료자의 관심을 받게 되면, 평가과정이 시작된다(즉 어떤 사건들이 그 행동에 선행하고 뒤따르는지 이해하기 위해서). 노인의 적응적인 행동은 실제 일상생활 과제에 따라 평가되어야 한다.
노인과 관련하여 이해와 측정에서 우리가 가장 흔히 관심을 가지는 것은 최대한 독립적이고, 조직적이며, 그리고 일반적으로 적응적인 행동들을 유지하도록 도우는 환경적 상호작용이다.

⒝ 문제정의 : 평가과정을 통해 문제행동에 대한 정의를 할 수 있다. 좋은 정의는 행동에 있어서의 목적이 치료자와 주요한 타인들이 일정 기간 동안 행동의 빈도, 지속, 크기, 선행사건, 결과 등과 같이 관찰에 의해서 기록된 자료로 검증될 수 있어야 한다.

⒞ 기저선 : 문제를 정의하고 치료를 실행하기 전에 치료자는 ‘안정된’ 기저선을 정한다. 치료자는 행동의 기저 수준을 정하기 위해 충분한 시간과 관찰을 해야 한다.

⒟ 치료목표의 수립 : 치료목표는 단순히 조건 형성의 원리를 적용하여 부적응 행동을 감소시키는 것이라기보다는 사회적으로 수용 가능하고 적응적인 행동 대안을 개발하는 것이다.
(부정적인 예 : 병원이나 요양원에서 일하는 직원들은 노인들의 문제행동이 관찰되었을 때, 그들은 부적응적인 행동들을 억제하기 위해 격리나 특권박탈과 같은 벌을 주는 기법들을 사용한다.)

⒠ 행동수정 프로그램 실행하기 : 행동적 기법들은 일상생활의 활동이나 사회적 기술들이 부족한 많은 노인 환자들에게 효과적인 것으로 증명되었다.
효과의 법칙에 따르면 반응­우연한 긍정적 강화는 특정 행동 목표의 가능성을 증가 시키는 반면, 반응­우연한 벌은 행동의 가능성을 감소시킨다.

⒡ 치료계획의 평가 : 치료계획의 평가는 계속 되는 과정이다. 평가단계 동안 기록되는 자료의 유형(예 : 빈도, 지속, 크기)이 결정된다. 치료 과정과 기준이 충족되면, 장기목표와 더 유사한 단기목표를 만들기 위해 계획은 변경(feedback)될 수 있다. 앞의 예에서, 집단 참여나 적응적인 기술들이 증가하고 동시에 부적응적인 행동이 감소할 것이다.

② 자기관리 접근
-노인은 자신의 행동을 수정하는 것을 배우고, 치료자는 동기부여자로 행동하면서 과정을 통해 안내하는 행동수정 절차의 확장이다.
-자기관리의 세 가지 주요한 자기 통제 요소에는 자기감찰, 숙제와 과제, 그리고 행동 계약이 있다.

⒜ 자기감찰은 첫째 문제 행동이 일어난 것에 대한 자각, 둘째 행동과 그것의 결과에 대한 자료수집(예 : 빈도, 지속, 크기)을 포함한다. 노인들은 문제행동이 일어나는 환경에 대해서 인식하게 되고, 그다음 행동 변화 기법을 발달시키는 것을 도울 준비가 된다.

⒝ 숙제와 과제는 노인들이 그들의 최종 목표에 접근할 수 있도록 한다.
(예 : 알코올 중독에 걸린 환자에게 그가 실수한 사건에서 무엇이 일어났는지 알기 위해 알코올 중독 응급전화에 전화를 걸도록 할 수 있다.)

⒞ 행동계약은 노인들이 치료자 또는 주요한 타인(예 : 배우자) 사이의 약속이다. 계약은 행동이 일어났을 때, 또는 일어나지 않았을 때 기대되는 행동과 결과들을 위한 지침을 정해 놓는다. 그러므로 치료자와 노인들은 자기관리 치료계획을 위한 행동적 지침을 개발하고 동의해야 한다.

③ 인지행동치료
-인지행동치료(CBT)는 1960년대에 처음 개발되었으며 사고와 감정을 수정하기 위해 기초적인 행동수정과 자기관리에서 사용되는 원리들에 의존한다. 또한 행동을 변화시키기 위해서 인지적 기제에 초점을 둔다. 즉, CBT는 자기 패배적 사고들과 신념들을 찾아내고 수정하는 것을 가르친다.

-CBT는 세 가지 주요한 영역들로 범주화 되어있다. 그것은 인지적 재구조화, 대처기술치료, 그리고 문제해결 치료이다.

⒜ 인지적 재구조화(CR) : 노인들에게 정서적 문제에 선행하는 부적응적인 사고를 인식하는 것을 가르친다. 인지적 재구조화의 목표는 ‘더 적응적인 사고 유형을 만드는 것이다.

⒝ 대처기술치료(CS) : 노인들은 스트레스적인 사건들 또는 자극에 직면했을 때 새롭고 더 적응적인 기술들을 사용하는 것을 배울 수 있다. 이 기술은 교훈적인 접근, 인지행동치료, 모델링, 행동시연, 그리고 과제를 사용하여 가르친다. 그러한 접근들은 장기 성과와 관련하여 성공적이었다.

⒞ 문제해결치료(PST) : 노인들은 수동적으로 참여하는 것이 아니라 일상생활에서 자신의 문제행동에 적극적으로 참여하여 삶의 주체로서 긍정적인 시각을 갖도록 하는 자기주도적 인지행동 과정이다. 또한 다양한 일상생활에서 적용할 수 있는 대처기술을 갖게 되고 우울증의 위험요소의 영향을 완화시킨다.


3. 대표적인 정신병리, 평가 및 치료

1) 치매

① 기억 기능의 상실이 주 특징이다. 이런 핵심적인 특징이 없으면 어떤 증상도 강도가 어떻든 간에 치매로 분류되지 않는다. 그러나 기억장애라는 증상 외에도 또 다른 인지 증상이 최소한 1개 이상 있어야 한다. 이것은 뇌의 언어장애, 공간지각력 장애, 사회적 판단 장애, 또는 실행 기능의 장애일 수 있다.

② 치료 :

⒜ 행동개입과 환경개입 : 노인들은 새로운 환경보다는 원래 있던 환경에 있을 때 더 잘한다. 환경을 바꾸어야 할 때는 새로운 환경은 가능한 한 단순하고, 구체적이며, 뚜렷해서 노인들이 최대한의 독자성과 자유를 가져다주는 적절한 사회적, 환경적 지지를 얻을 수 있도록 해야 한다.
(예 : 노인들은 원래 있던 집의 침실에서 화장실로 가는 길을 잘 알고 있다. 하지만 그를 위해 이사한 집에서는 화장실로 다니던 길이 이제는 다른 사람의 침실로 연결되는 길이 될 수도 있다.)
노인들로부터 부정적 반응이 나타났으면 관련된 상황과 환경 단서를 규명하기 위해 행동 분석이 필요하다. 환경 변화가 가능하지 않을 때는 환자의 행동을 변화시켜야 한다. 적극적이고 단순하며 일관성이 높은 행동수정 기법은 성공할 가능성이 최고로 높다.

⒝ 몸과 마음을 계속 쓰기 : 실행하고 사용한다고 해서 뇌 자체를 유지하거나 신경세포가 죽는 것을 막아 주지는 못하지만, 실행하는 것은 행동적 차원에서는 해당 기술을 유지하고 관련 기능을 맡고 있는 뇌 부위를 최대로 활용하는 것이다.
(예 : 우리는 남아 있는 기능이 거의 없지만 여전히 포커 게임을 즐기거나 노래도 하고 그 밖의 고도로 정교한 일이지만 많이 실행한 과제를 해내는 노인들을 보았다. 즉, 노인들이 느리고 부정확하더라도 가능한 한 스스로 많이 하게 하는 것이다.)

⒞정상적 노화과정에서 나타나는 기억력 변화는 복잡하며 개인차가 매우 크다. 또한 노인들은 그들의 일상에서 보상 및 최적화를 통해서 기억 저하의 효과를 상쇄시킬 수 있다.
다른 연구자들도 특정 인지 손상이 다른 인지 과정의 향상으로 인해 상쇄된다는 것을 보여 주었다. 노인들은 인지적 손실이 있음에도 불구하고 다양한 적응 기제들을 동원하여 효율적으로 살아갈 수 있다.
(예 : 한 타이핑 전문가는 나이가 들어서 지각­운동 속도가 현저히 저하되었음에도 불구하고 타이핑 속도를 유지하고 있었다. 전문가는 타이핑을 할 때 더 멀리 문장의 끝부분을 봄으로써 반응 속도가 느려지는 것을 상쇄하고 있었다.)

2) 우울증

① 최근의 연구에 따르면 노화과정은 사람마다 다양해서 나이든 사람 모두가 무능력해지고, 삶에 불만족하게 되거나, 우울해지는 것은 아니라고 한다.
더욱이 집중 지역 역학조사 결과에서는 우울증이 젊은 연령의 집단에서보다 65세 이상의 사람들에게서 더 적게 발생했다. 즉 주요 우울증의 평생 유병율이 노인에게서는 1%인 반면 젊은 성인에게서는 6%로 나타났다.
우울증이 노년기에 더 흔하지 않은 데도, 굳이 연구하는 이유는 무엇일까? 그것은 아주 적은 수의 노인들이 우울함을 나타낼지라도 우울해지는 얼마의 사람들은 그 장애의 증상으로 아주 무능력해질 수 있다.

② 우울증의 진단에 도움이 되는 일부의 신체증상들(예 : 무감동, 피로, 체중감소, 수면장애, 의욕상실, 식욕감퇴)은 우울한 노인들뿐만 아니라 우울하지 않은 노인들에게서도 나타나기 쉽다. 신체증상은 노화로 인한 정상적 과정이 우울증으로 혼동되지 않도록 신중하게 평가되어야 한다. 그래서 진단의 핵심은 각자 독특하게 조합된 증상 양상이 노인에게서 정상적인 기본기능을 저해하고 있는지의 여부를 결정해야 하는 것이다.

③치료 : 한 종합분석(meta­analysis)에서는 노년기 우울증 치료 시 심리사회적 개입의 효과성을 조사한 17개의 논문을 가려냈다. 이 논문들에서의 주요 결과는 심리사회적 개입이 노인의 주요 우울증과 경미한 수준의 우울증 모두에서 상당한 치료효과가 있음을 보여 주었다. 노인에게 적용되는 심리사회적 치료법에는 인지요법, 행동요법, 정신역동요법, 회상요법, 그리고 대인관계요법이 포함된다.(예 : CBT)

※병원이나 요양원에 있는 노인은 지역사회에 거주하는 노인보다 우울증의 발생율이 더 높았다.





※맺음말(epilogue) :
얼마 전 잭 니콜슨, 모건 프리먼이라는 배우가 주연한 ‘버킷 리스트’라는 영화가 있었다. 암으로 6개월밖에 남지 않은 두 노인이 우연히 같은 병실을 사용하면서 영화는 시작된다. 억만장자로 남부럽지 않은 부를 축적했지만 괴팍한 성격을 지닌 외로운 노인 잭 니콜슨과, 평생을 가난하지만 성실한 자동차 정비공으로 살아온 모건 프리먼은 지금껏 다른 인생을 살아왔지만, 죽음을 눈앞에 두고 만나 평생 원하던 일들을 함께 해 나가게 된다. ‘kick the bucket(''죽다’라는 속어)‘에서 유래한 bucket list는 죽기 전에 꼭 하고 싶은 일들을 적은 목록을 말한다. 이들은 각자 죽기 전에 꼭 하고 싶은 일들을 적어 하나씩 실행에 옮기면서 새롭게 삶의 의미를 깨닫게 된다.
우리 사회의 많은 노인들이 심리적 장애와 그로 인한 고통 속에서 힘겹게 삶을 종결하는 대신에, 각자의 버킷 리스트를 채워 가면서 삶을 충만하게 영위하고 마무리하는 데 이 발표가 작은 기여를 할 수 있기를 바란다.
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