붙임 서식 2

입양비 청구서(개인용)

■ 건    명 : 유기동물 입양비 청구

■ 동물등록번호 :

■ 청구금액 : ￦              (금         원)

* 보조금 지원금액 최대 250,000원 기준 국비30%, 지방비30%, 자부담40%

■ 지급기한 : 202  년    월    일까지

■ 지참서류 : ①입양확인서 ②진료비 등 영수증* ③동물등록증 사본 ④통장사본

* 치료비, 예방접종, 중성화술비, 내장형 동물등록비, 미용비, 보험가입증서 등 붙임 서식4의 세부내역 영수증

위와 같이 청구하오니 아래 계좌로 입금하여 주시기 바랍니다.

- 계좌입금내용 -

은행명
계좌번호
예금주	*입양확인서 상의 입양자와 동일인이어야 함

202 년    월    일

위 청구인 주    소 :

연 락 처 :

성    명 :               (인)

○○구청장/군수 귀하 *공고한 구청으로 수정

붙임 서식 3

입양 확인서
인수자	성명					생년월일			년 월 일
	주소
	연락처(핸드폰)		- - (핸드폰: - - )
	사육장소
입양 동물 정보	종류			품종			연령			모색
	공고번호
	관리번호
	동물등록 번호
준수사항	1. 적합한 사료의 급여와 급수․운동․휴식 및 수면이 보장되도록 하겠습니다. 2. 질병에 걸리거나 부상당한 경우에는 신속한 치료 등 필요한 조치를 하겠습니다. 3. 합리적인 이유 없이 고통을 주거나 상해를 입히지 않겠습니다. 4. 입양 받은 동물을 상업적(식용, 번식, 판매 등)으로 이용하지 않겠습니다. 5. 입양 받은 동물로 인하여 발생되는 모든 사고에 대하여는 민․형사상의 책임을 지겠습니다. 6. 입양 받은 동물을 유기하거나, 파양하지 않겠습니다. 7. 2개월 이상인 개는 내장형 방식으로 등록하겠습니다. 8. 동물보호명예감시원의 사후관리에 협조하겠습니다. 9. 입양 받은 동물의 복지를 위해 중성화 수술을 실시하겠습니다. 동의( ), 미동의( ) 10. 파양, 재유기 시 유기․유실동물 입양비 지원금 전액 반납에 동의합니다.
위에 기재된 준수사항의 이행을 조건으로 동물의 분양을 확인합니다.
진료내역 (구충,백신접종,검진,질병진단,치료 등)
202 년 월 일 인수자 성 명 : (서명) 인도자 소 속 : 성 명 : (서명)
210㎜×297㎜(보존용지 120g/㎡)

붙임 서식 4

세부내역 영수증
동물 소유자	성명
	주소
	연락처(핸드폰)		- - (핸드폰: - - )
동물 정보	종류		품종			성별		연령		모색
	동물등록 번호 (공고번호/관리번호)
진료 또는 미용 내역 (동물병원 및 동물미용업소에서 작성)					영수증 (원본 첨부)
○ 일 자 : ○ 진료내용 / 미용내용 - - - ○ 동물병원 / 동물미용업 내역(서명란) - oo 동물병원 수의사 ooo 서명 - oo 동물미용업 ooo 서명 ○ 보험가입증서 사본 첨부 ※ 동물병원 및 동물미용업소에서는 소유자 및 동물정보가 올바른지 확인하신 후 작성하여 주시기 바랍니다.					영수증 붙이는 곳
<주의사항> 1. 질병진단비, 치료비, 예방접종, 중성화수술비, 내장형 동물등록비, 미용비만 해당 2. 세부내역 영수증 내역(날짜, 내역, 금액 등)이 명확한 경우 서명(수의사, 미용업자) 생략 가능 - 세부내역 영수증 내역이 불명확한 경우 반드시 서명란(수의사, 미용업자) 기입 필요 3. 고양이 입양 시 동물등록 시범지구는 반드시 동물 등록해야 하며, 시범지구 이외 지역은 공고/관리번호를 기입하여 동일 개체임을 확인 4. 거짓이나 부정한 방법으로 보조금을 지급 받은 경우,「보조금 관리에 관한 법률」제33조·제33조의2에 따라 환수 및 보조금 총액의 5배 이내의 제재부가금이 부과됨

* 영수증마다 1장씩 작성