【서식4】『청년희망날개통장』일용근로 사실확인서

『청년희망날개통장』일용근로 사실확인서
참여자	성 명				생년월일
	주 소
사실 확인 내용 (일용근로 하고 있는 경우) *월평균 금액 기재
근로기간		2020년 월		2020년 월			2020년 월
지급금액		원		원			원
사업장 명		*사업장명은 대표적인 한곳만 기재		*사업장명은 대표적인 한곳만 기재			*사업장명은 대표적인 한곳만 기재
사실 확인 내용
1. 상기 본인은 상기와 같이 일용근로를 하고 있음을 신고합니다. 2. 상기 본인은 유사 자산형성지원사업(희망키움Ⅰ․Ⅱ, 내일키움, 청년희망키움, 미래행복통장, 청년내일채움공제, 부산 청년디딤돌카드)을 받고 있지 않음을 확인합니다. 3. 상기 본인은 상기 사실 확인 내용에 대해 성실히 신고하였으며, 향후 소득 ․ 재산조사 등을 통해 상기 신고 사실이 허위로 확인되었을 경우, 어떠한 불이익(중도해지 및 본인적립금 외 市 적립금 미지급)도 감수할 것을 확인합니다. 4. 정보시스템을 통한 조회 결과가 적용될 수도 있습니다.
2020년 월 일 주 소 : 전 화 번 호 : 참 여 자 성 명 : (서명 또는 날인) 붙임 급여이체계좌 사본 등 증빙서류 1부. 부산광역시장 귀하